XIV. A Gerinc Degeneratív Betegségei

 


XIV.A. Nyaki porckorongsérvesedés és spondylosis

XIV.A.1. Anatomia

A lordoticus ívű nyaki gerincet 7 csigolya alkotja. A felső kettő, (atlas és axis vagy epistropheus) specialis felépítésűek, speciális szalagrendszerrel bírnak. Feladatuk a craniocervicalis átmenet tág mozgástartományainak biztosítása, illetve a koponya rögzítése a gerincoszlopon. A C.III.-VII.nyakcsigolyák szerkezeti felépitése gyakorlatilag azonos, ezek egymással sztereotíp módon kapcsolódnak; az anatomiai részleteket illetően utalunk a korábbi tanulmányokra. Ezen túl említést érdemel, hogy a C.III.-VII. csigolyatestek felső felszínei enyhén konkáv, lateralisan kis, felfelé tartó ívet képeznek, míg az alsó felszin enyhén konvex. Az egymás felett elhelyezkedő csigolyatestek széli részeiken ily módon az ún. uncovertebralis (ál)izületet alkotják ( 14.1. ábra).

A csigolyatestek közötti porckorongok felépítése megegyezik a háti és lumbalis szakaszon lévőkkel. Belül, centrálisan helyezkedik el a notochord sejtjeiből származó nucleus pulposus, amit a kollagén rostokból álló annulus fibrosus vesz körül. A porckorong alsó és felső felszínén hyalin porcos lemezzel (zárólemez) rögzül a csigolyatestekhez.

A csigolyákat és porckorongokat római, a gerincvelői gyököket arab számokkal jelöljük. A nyaki gerincvelőből nyolc gyökpár lép ki - az első (C.1.), a koponyabasis és az atlas között, az utolsó (C.8.), a C.VII.-Th.I. csigolya közül.

A porckorong száma megegyezik a felette lévő csigolya számával. Mivel a koponyabasis és az atlas (C.I.), ill.az atlas és az axis (C.II.) izületekkel kapcsolódnak egymáshoz és az első porckorong a második és harmadik nyakcsigolya között helyezkedik el, ezért ennek száma C.II.

A nyaki szakaszon a gerincvelői gyökök lefutása csaknem horizontalis és a nekik megfelelő római számozásu csigolya pedunculusa felett hagyják el a gerinccsatornát - pl. a C.V.-VI. közötti foramen inetrvertebralen a C6 gyök lép ki és ezt adott esetben a C.V. porckorongsérv komprimálhatja - kivétel ezalól természetesen a C8 gyök, mert az a Th.I. csigolya pedunculusa felett lép ki.

XIV.A.2. Pathologia

A porckorongban a degeneratív elváltozások bizonyos életkor után normálisan is megindulnak. A korongok táplálására szolgáló erek a 20.-30. évek körül elzáródnak és anyagcseréjük diffusio utján megy végbe a zárólemezeken keresztül. A nucleus pulposus víztartalma születéskor 85 % körüli, mely az élet folyamán fokozatosan csökken, idősebbekben már csak 60 % (ez az ú.n. chondrosis). Ennek következtében a porckorongok veszítenek rugalmasságukból, illetve magasságukból. Az annulus rigidebbé váló rostozata kisebb traumák hatására (hyperflexio és extensio, verticalis kompressio) könyebben szakad, elvékonyodik, a nucleus pulposus nyomása miatt előboltosul. A folyamatot alkati hajlam ("kötőszöveti gyengeség") gyorsíthatja. Az ellaposodó és szétterülő porckorong a zárólemez szintjében húzást gyakorol a csigolyatest csonthártyájára és reaktiv csontosodási folyamatot indit meg körkörösen (ostechondrosis), ami osteophyta képződést eredményez (spondylosis). A csigolyatest dorsalis felszinén növekvő osteophyták a gerinccsatorna sagittalis átmérőjét csökkentik (14.2. ábra). A porckorongok magasságának csökkenésével párhuzamosan a kisizületekre nagyobb teher hárul, az izületi rés beszűkül, a nyak mozgásakor az egymáson elmozduló, súrlódó ízfelszíneken szintén spondyloticus felrakódások fejlődnek ki; az “izületi spondylosist” spondylarthrosisnak nevezzük. Ez a folyamat a gerinccsatornát oldalról szűkíti. Az intervertebralis rés (porckorong) beszűkülése miatt csökken a foramenek átmérője is, (14.3. ábra) ami a kilépő gyökök direkt kompresszioját eredményezi az azokkal haladó erekkel együtt. A foramenek szükületének további következménye, hogy a gyökök dura-arachnoidea borítéka hegesen megvastagodik, ami a gyökök rögzítettségét, kompresszioját tovább fokozza. Mindezekhez társul uncovertebralis arthrosis is, (14.4. ábra) ami a gerincsatorna elülső lateralis részének szűkületét okozza, ezáltal nemcsak a kilépő gyök direkt nyomását, hanem súlyos esetben az arteria vertebralis szűkítését is eredményezheti (14.5. ábra).

A ligamentum flavumok rugalmassága szintén csökken a kor előrehaladtával. A nyak flexiojakor ezek megfeszülnek, míg extensioban ellazulnak. Rugalmasságát vesztett és hegesen megvastagodott lig. flavum dorsalis irányból betüremkedhet a gerinccsatornába és annak mértékétől függően szűkítheti azt (14.6. ábra).

A nyaki gerinc degeneratív elváltozása komplex folyamat; a lumbalis gerincnél viszonylag jól elkülönithető porckorong-sérvesedés és sponylosis-spondylarthrosis itt egymással nagymértékben szövődnek. Hogy egy betegnél miért alakul ki csupán az annulus előboltosulása vagy kiszakadása (lágy sérv), másiknál pedig discus protrusio és spondylosis-spondylarthrosis együttesen (kemény sérv), pontosan nem meghatározható.

XIV.A.3. Nyaki porckorongsérvesedés - "lágy sérv"

Jóval ritkábban fordul elő mint az ágyéki porckorongsérv, arányuk kb. 1:10. A lágy sérv kialakulásában - az annulus előboltosulása, vagy kiszakadása érdemi spondylosis nélkül - legnagyobb valószínűséggel sorozatos mikrotraumák játszhatnak szerepet, melyek a normalisan is meglévő discus degeneratios folyamatot felerősítik. Külön megemlitendő az ún. "ostorcsapásos" sérülés, (pl. közlekedési baleset során hirtelen flexiot követő extensio) ami enyhébb esetben nem csigolyatörést, hanem a porckorong szakadását eredményezheti. A discus sérv leggyakrabban posterolateralis elhelyezkedésű, mert az erős hátsó hosszanti szalag a középvonali sérvesedést általában megakadályozza (ritkábban azonban ez is előfordul és ekkor a medialis sérv gerincvelői tüneteket okozhat ).

Klinikailag a nyaki porckorongsérvek döntő többségére jellemző: nyaki gerinc és felső végtagi fájdalom (cervicobrachialgia); valamint az érintett gyök károsodása következtében kialakuló neurologiai tünetek (radicularis compressio). A fájdalom általában a nyaki gerinc alsóbb szakaszaiból indul ki és sugárzik a vállon, periscapularis region keresztül a felső végtagba. Gyakori jelenség, hogy a felső végtagi panaszok fokozódásakor a nyaki fájdalom csökken. Egy adott gyök érintettségekor a felső végtagba sugárzó fájdalom viszonylag diffúzabb jellegű mint pl. lumboischialgiánál és inkább mutat sclerotomas eloszlást (a gyök által beidegzett csontok, izületek, szalagok, izmok inak területe) mint dermatomas jellegűt. Emiatt panaszkodnak a betegek a felső végtagon belül lévő, mély fájdalmakról ("mintha belülről rágná valami"). A fájdalomhoz, főleg a végtag distalisabb részein gyakran társul zsibbadás.

A radicularis kompresszió tünetei lehetnek: dermatoma határokat respektáló hypalgesia, renyhe, vagy nem kiváltható mélyreflexek(ek); olykor egyes izmok, vagy izomcsoportok gyengesége, trophicus zavara is kialakulhat a gyöki kompresszio mértékétől és idejétől függően.

Sérv leggyakrabban a C.V. és C.VI. porckorongon fordul elő - ez a regio a nyaki gerinc leginkább mozgékonyabb és emiatt terhelésnek kitett szakasza.

Jellegzetes továbbá, hogy a nyaki gerinc mozgástartománya beszűkűlt, maga a mozgás fájdalmas, a beteg fejét gyakran kissé hajlitva, az érintett oldal felé döntve tartja, mert ilyenkor a kompresszio alatt lévő gyök némileg ellazul. A paravertebralis izomzat kötegezett, ez és az érintett csigolya tövisnyulványa nyomásérzékeny lehet, a fejtetőre mért enyhe ütéskor (verticalis kompresszió) a beteg a fájdalmak felerősödéséről számolhat be.

XIV.A.3.a) Lateralis porckorongsérv

  • C.IV. porckorongsérv - C5 gyök: a fájdalom a vállon keresztül a felkar külső-felső harmadába sugárzik; a C5 dermatomában érzészavar, a biceps reflex renyhesége vagy hiánya, a m. deltoideus paresise, hypotrophiaja.
  • C.V. porckorongsérv - C6 gyök: a fájdalom a felső végtag mellső-külső felszinén a thenarba, hüvelykujjba sugározhat; a C6 dermatomaban érzészavar, a biceps és radius reflex renyhesége vagy hiánya, a m. biceps brachii paresise, hypotrophiaja.
  • C.VI. porckorongsérv - C7 gyök: a fájdalom az alkar mellső, középső felszinén jelentkezhet; a C7 dermatomaban érzészavar, a triceps és radius reflex renyhesége vagy hiánya, a m. triceps brachii és m. extensor carpi radialis gyengesége, m. triceps hypotrophia.
  • C.VII. porckorongsérv - C8 gyök: a fájdalom az alkar medialis felszinén a hypothenarba sugározhat; a C8 dermatomaban érzészavar, ulna reflex renyhesége, kiskézizmok paresise.

XIV.A.3.b) Medialis porckorongsérv

A medialis sérv átszakíthatja az annulust és a korongtartalom egy része a hátsó hosszanti szalag alá herniálódik; vagy súlyosabb esetben átszakitva a szalagot is mint szabad sequester az epuduralis térben helyezkedik el a durzsák előtt. A gerincvelő kompresszió mértékétől függően különböző syndromák alakulhatnak ki.

  • A "funkcionalis teljes harántlézio" terminologia azt jelzi, hogy a tünetek hasonlóak mint pl. traumás eredetű teljes gerincvelősérülésnél, mikor a gerincvelő állományának de facto szakadása áll fenn; azonban ebben az esetben “csupán” kompresszios és következményes vascularis eredetű vezetési zavarról van szó, ami, ellentétben a traumás eredetű harántlézióval, esetenként jó gyógyhajlamot mutathat. A medialis porckorongsérv következményei közül ez a legsúlyosabb forma, amelyben kezdetben a laesio szintje alatt minden sensoros, motoros és vegetativ funkció károsodik.
  • Centralis gerincvelő syndroma: lényegében ugyanaz, mint a nyaki gerinc traumás hyperextensiojakor létrejövő gerincvelőkárosodás: acutan kialakuló kétoldali felső végtagi gyengeség, az alsó végtagok izomereje megtartott, vagy alig csökkent, a mélyérzésqualitások megtartottak, a sérült gerincvelői szegmentumhoz tartozó mélyreflexek kiválthatósága csökkent, ill. a dermatomá(k)ban hő és fájdalomérzés csökkenés vizsgálható. A klinikai kép az első pillanatban a logikának ellentmond, hiszen egy cervicalis gerinvelősérülés esetén az alsó végtagok izomereje megtartott. A magyarázatot a végtagokhoz haladó cortico-spinalis rostozat pyramispályán belüli jellegzetes lokalizációja adja meg. A hosszú pályák excentrikus lefutásának elve alapján, minnél caudalisabb izomcsoportot innervál az adott cortico-spinalis rostozat, annál lateralisabban helyezkedik el a tr.corticospinalis crutiatus-on belül. Tehát az alsó végtagokhoz futó lumbosacralis rostozat lateralisan (kívül), mig a felső végtaghoz futó cervicalis medialisan (belül) halad (Auerbach szabály). Ha a gerincvelőt egy rugalmas gumicsőhöz hasonlítjuk, melyben, annak meghajlításakor a legnagyobb nyíróerők a középpontban és akörül ébrednek, nyilvánvalóvá válik hogy ebben az esetben a pyramispálya belső széléhez közeli felső végtagi corticospinalis rostozat kársodik és ez eredményezi a felső végtagok - ált, átmeneti - gyengeségét (14.7. ábra).
  • Brown-Sequard syndroma: a neurologiából már jól ismert féloldali gerincvelő lézió.
  • a. spinalis ant. syndroma: a laesio szintje alatt a motoros és érző funkciók kiesése a hátsó köteghez kötött érzésqualitások megtartottságával. Általánosságban elmondható, hogy az acut vizeletretentio gyakori a fenti tünetegyüttesekben.

Differenciális diagnosztikai szempontból szóbajövő legyakoribb elváltozások:

  • nyaki spondylosis
  • gyöki kompresziót okozó spinalis tumor, mint meningeoma, neurofibroma
  • mellkaskimeneti syndroma
  • a plexus brachialist infiltráló Pancoast tumor
  • alagutsyndromák (carpal tunnel és ulnaris alagút).

XIV.A.3.c) Diagnosis - kezelés

Nyaki porckorongsérv miatti felső végtagba sugárzó fájdalmak az esetek nagy részében konzervativ kezelésre jó gyógyhajlamot mutatnak. A kezelés elemei: ágynyugalom, a nyaki gerincet rögzitő puha Schanz gallér, non-steroid gyulladáscsökkentők, izomlazítók alkalmazása ill. makacsabb panaszok esetén komplex rheumatologiai kezelés. Indokolt a nyaki gerinc nyíl- és oldalirányú, valamint foramen rtg. felvételeinek elkészítése az esetleges spondylosis mértékének, a foramenek szűkítettségének ábrázolására, traumás csontszerkezeti elváltozás kizárására.

Részletes kivizsgálás indokolt a következő esetekben:

  • konzervatív kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülő fájdalom
  • krónikusan recidiváló fájdalom
  • krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsősorban paresis)
  • gerincvelői kompresszió klinikai tünetei

Az aprólékos és gondos fizikális vizsgálat és natív rtg. felvételek elkészítése után a pontos diagnozis felállításához a következő képalkotó eljárások véhgezhetők el:

  • Myelographia: A subarachnoidalis térbe lumbalis vagy cisternalis punctio utján juttatott vizoldékony, jódtartalmu kontrasztanyaggal végzett eljárás, melynek előnye, hogy egyszerre az egész nyaki gerincszakasz ábrázolható (14.8. ábra). Hátránya, hogy a beteg számára viszonylagos megterhelést jelent, ill. a potenciális fertőzésveszély, valamint az, hogy általa indirekt képet kapunk. A térszűkitő folyamatot valójában nem látjuk, erre a gerincvelő és a gyökök körül elhelyezkedő liquor tér beszükülése, a kontrasztanyag hiánya (telődési hiány) enged következtetni. A fejlett képalkotó eljárások bevezetése óta a myelographia alkalmazása gyakorlatilag teljesen visszaszorult.
  • CT vizsgálat: Ennek során maga az előboltosuló porckorongsérv is látható. Ha kis mennyiségű kontrasztanyagot (kb. 5 ml) juttatunk a vizsgálat előtt a liquortérbe, ez mint hyperdenz gyűrű jelenik meg a gerincvelő körül, melynek porckorongsérv miatti beszűkülése, elkeskenyedése - egyidejüleg a látható sérvvel - horizontalis (axialis) felvételen kiváló képi megjelenitését adja a gerinccsatornán belüli viszonyoknak (14.9. ábra). Hátránya, hogy 2-3 segmentumnál nagyobb szakasz vizsgálata a sugárterhelés miatt nem ajánlatos, valamint, hogy sagittalis és frontalis síkú felvételek csak rekonstrukció útján nyerhetők, melyek felbontása elmarad a kívánttól.
  • MR vizsgálat: Egyesíti magában a myelographia és a CT előnyeit - azt, hogy a nyaki gerinc egészében vizsgálható, többsíkú (sagittalis, frontalis és horizontalis) felvételek készithetők, az idegelemek és a környező strukturák jól elkülöníthetők (14.10. ábra).
  • Elektrofiziologia: A nyaki porckorongsérvesedés diagnozisának felállitásában az EMG, ENG vizsgálatoknak nincs perdöntő szerepük, segíthetnek viszont a differenciális diagnosztikában.

Tehát a diagnosis felállításának lépései:

  • anamnesis, fizikális vizsgálat
  • natív rtg. vizsgálat: ap., oldal, foramen, valamint funkcionalis (flexio-extensio) felvételek készítése (utóbbiak az instabilitas megítélésére; lásd. később)
  • MR vizsgálat
  • kétséges esetben myelo-CT vizsgálat a tünetek és panaszok valamint az MR alapján a leginkább gyanusított rés magasságában

Műtét-indikáció: Műtét végzését tartjuk indokoltnak akkor, ha klinikailag fennállnak azok a körülmények melyek részletes kivizsgálást tesznek szükségessé

  • konzervativ kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülő fájdalom;
  • krónikusan recidiváló fájdalom;
  • krónikus fájdalom és gyöki kiesési tünetek (elsősorban paresis);
  • gerincvelői kompresszió klinikai tünetei és a radiologiai módszerekkel kimutatott elváltozások felelőssé tehetők (méret, lokalizáció alapján) a panaszokért és tünetekért - tehát ha a klinikum és a vizsgálati eredmények összevágnak.

A nyaki porckorongsérvek elülső és hátsó feltárásból távolíthatók el.

Hátsó feltárást lateralis sérveknél végzünk. Ennek során a kérdéses intervertebralis rés képerősítővel történő meghatározása után a csigolyaívek egymás felé tekintő csontos felszíneiből keveset elveszünk, a sárgaszalagot kimetszük (ez a nyaki szakaszon a csaknem összeérő csigolyaívek miatt igen keskeny) és a gyököt lateral felé követve a kisizület medialis harmadát rezekáljuk, a foramen intervertebralet kitágítjuk. Kellő csontos dekompresszio után a gyök kismértékben eltartható és a kiszakadt korongrészlet egy vagy több darabban kiemelhető. Általában hátsó feltárásnál a porckorong további maradék tartalmát nem távolítjuk el, mert egyrészt a rupturált annuluson keresztüli recidiva gyakorlatilag nem következik be, másrészt a gerincvelő medial felé történő eltartása sem tanácsos..

Mellső feltárásból operáljuk a medialis és paramedian sérveket. Általában jobb oldalon ejtett horizontalis nyaki bőrsebből (Kocher-metszés) a légcsövet és a nyelőcsövet medial, a nyaki nagyereket lateral felé eltartva juthatunk el a nyaki gerinc ventralis felszínéhez. Képerősítővel itt is ellenőrizzük a feltárás (magasság) helyességét, majd a praevertebralis fascia behasítása után a korongon ablakot vágunk és tartalmát több darabban elvesszük, míg el nem jutunk a hátsó hosszani szalagig; így eltávolításra kerül természetesen az annulus hátsó lemeze is. Javasolt a hátsó hosszanti szalag behasítása és látótérbe kerülő részleteinek eltávolítása is; különösen akkor, ha a sérv a szalagot átszakította és porckorongrészlet jutott az epiduralis térbe, mert utóbbi kiemelése csak így lehetséges. Ebből a feltárásból az esetlegesen meglévő spondyloticus peremek is lecsíphetők. A mozgásszegmentum (az adott porckorong és az azt határoló két csigolyatest) stabilítása esetén további műtéti teendő nincs; tapasztalás szerint néhány hónappal a műtét után a csigolyatestek között spontan fusio alakul ki. Amennyiben a praeoperativ kivizsgálás során az érintett mozgásszegmentumot instabilnak talátuk (14.11.a., b. ábra 10.b.), a dekompresszió elvégzése után indokolt annak rögzitése. A klinikán ezt vagy a klasszikus Cloward módszerrel végezzük - a korongűr specialis eszközzel történő felfurása, majd a henger alaku térbe tibiaból, vagy csipőlapátból vett autológ csontgraft beültetése (14.12. ábra) -, vagy a korongűr alakjára és méretére modellált autolog csontgraft behelyezése után a rést határoló csigolyatesteket “H”- vagy “trapéz” lemezzel és csavarokkal rögzítjük egymáshoz (14.13.a. Synthes rendszer; 13.b. Caspar-Aesculap rendszer).

Postoperativ kezelés: A fenti műtéti eljárások után a beteg az első, második postoperativ napon mobilizálható. Műtétet követően 1-2 hétig tanácsos puha Schanz gallér viselése. Általánosságban elmondható, hogy a nyaki lágy porckorongsérvek műtétei után a javulás-gyógyulás aránya 80-90%-s.

XIV.A.4. Nyaki spondylosis

A pathologiai bevezetőben részletezett spondyloticus elváltozások - különböző mértékben - az 50 év feletti lakosság kb 70%-nál észlelhetők rtg felvételeken. Ezek döntő többsége azonban panaszt nem okoz, tehát a radiologiailag igazolt spondylosis-spondylarthrosis súlyossága és a klinikai tünetek, panaszok között nincs szoros összefüggés. A spondylosis okozta idegrendszeri károsodásokat nem elsősorban a csontos elváltozások mértéke, hanem azok lokalizációja határozza meg. A panaszok és tünetek jelentkezését, ill. fokozódását akár kisebb trauma is kiválthatja.

A nyaki gerinc spondylosisa klinikailag a következő formákban jelenhet meg.

  • Nyaki fájdalom. Ez a leggyakoribb. A csigolyatestek dorsalis spondyloticus peremei a hátsó hosszanti szalagot megemelik, megfeszítik, ami nyaki fájdalmat okoz. A nyakizmok, csökkentendő a gerinc mozgásait a legkevésbé fájdalmas helyzetben viszonylagosan rögzítik azt. Egy idő után ez a nyaki izomspasmus szintén fájdalom forrása lesz. A nyak merevvé válik, mozgatása heves panaszokat okozhat. A panaszok néhány nap, vagy hét alatt általában enyülnek, megszünnek, de gyakran visszatérhetnek.
  • Cervicobrachialgia. A betegség kifejlődése általában hosszú folyamat. Gyakran több éves, intermittáló nyaki fájdalmak után jelentkezik a vállon, lapockán keresztül a felső végtagba sugárzó fájdalom, melynek jellege hasonló a lateralis discus sérvek okozta panaszokhoz. A betegség tünettanilag is hasonló: az érintett gyök(ök) dermatomájában hypalgesia, zsibbadás; illetve a mélyreflexek renyhesége, paresis, trophicus zavar. Spondylosis talaján kifejlődő nyaki-felső végtagba sugárzó fájdalmak oka a gerincsatorna lateralis részének és\vagy a foramenek csontos szűkülete. A folyamat több szegmentumra kiterjedhet, több gyök érintettségét okozhatja, ezért a fájdalom diffusabb jellegű, mint porckorongsérvnél. A chronicus lefolyás miatt gyakrabban észlelünk izomatrophiat.
  • Spondyloticus myelopathia. Ebben a formában a gerincvelő érintettség áll előtérben, melyhez különböző mértékben társulhatnak a gyökök kompressziojából származó radicularis tünetek. A gerincvelő károsodás okai:
    • A gerinccsatornát szűkítő spondyloticus peremek, melyek a gerincvelőt komprimálják.
    • A nyak flexiojakor a gerincvelő ezeken a peremeken megfeszül, cranio-caudalis mozgása során azokon súrlódik.
    • A gerincvelő felszínén futó, ill. a radicularis artériák kompressziója, átmeneti spazmusa, mely vérellátási zavart eredményez.
  • Klinikailag jellemző az alsó és felső végtagokat is érintő lassan fokozatosan, vagy máskor epizodikusan progredialó izomgyengeség. Kezdetben a beteg csupán ügyetlenséget tapasztal végtagjaiban a finomabb mozgások kivitelezésekor. Az alsó végtagi tüneteket a centralis motoneuron (pyramispálya) bántalma okozza: paraperesis, spasticus tónusfokozódás, fokozott mélyreflexek, pyramisjelek. A felső végtagi tünetek származhatnak egyrészt az adott szegmentumból kilépő gyök kompressziójából (kisugárzó fájdalom, peripheriás tipusú paresis, renyhe mélyreflex, érzésvar, paraesthesia), másrészt természetesen a gerincvelő károsodásából (a laesio szintje alatti, felső végtagokat ellátó szegmentumok pyramispálya érintettsége miatt). Az érzészavar, zsibbadás általában diffus jellegű és inkább a felső végtagokat érinti.

  • Vertebrobasilaris syndroma. Uncovertebralis arthrosis kifejlődésekor az a.vertebralisok kerülhetnek közvetlen nyomás alá (leggyakrabban a C.IV. és V. magasságában). A nyaki gerinc mozgásaikor az amúgyis komprimált ér lumene tovább szűkülhet, aminek eredménye átmeneti vertebrobasilaris keringészavar lehet: migrénes jellegü fejfájásos rosszullét, átmeneti látásvesztés, kettőslátás, fülzúgás, négyvégtagi tónusvesztés (drop attack), eszméletvesztés. A nyaki spondylosis gyakorisága mellet a kórforma ritkaságát az magyarázhatja, hogy az egyik oldali a.vertebralis lassú összenyomódása kielégítő kollateralis keringés mellett nem okoz tüneteket. Ezek csak akkor jelentkeznek, ha a másik oldali ér vagy az aa. carotisok pl. érelmeszesedés, vérnymásingadozások miatt már nem tudják kompenzálni a krónikus keringészavart. Jellemző, hogy a beteg vizsgálatakor neurologiai tüneteket általában nem találunk.

Diagnosis

  • Nativ rtg: uncovertebralis arthrosis, az intervertebralis rések beszűkülése (leggyakrabban a C.V. és VI.), ventralis és dorsalis osteophyták, csőr, vagy súlyosabb formában kapocsképződés, blockcsigolya kialakulása. A nyaki gerinc flexios és extensios helyzetében készített oldalirányú funkcionalis felvételeken látható, hogy a csontos fusio magasságában a gerinc mozgástartománya beszükült, ugyanakkor efelett és alatt kóros mértékü mobilitas alakulhat ki. Az instabilitas jelei lehetnek: extensioban az intervertebralis rések felnyilása, a gerinc szöglettörése, a csigolyatestek egymáson való elmozdulása (14.14. ábra).
  • MR vizsgálat az eddig ismert előnyei mellett két további körülmény miatt fontos. Egyrészt jelezheti a gerincvelőkárosodást, annak kiterjedtségét (14.14. ábra) – T1 súlyozott felvételen a velő állományában fokozott jelintenzitású terület látható -, ill. cinemascope technikával a nyaki gerincről mozgókép készithető, mely felfedheti az esetleges instabilitast.
  • Radiologiailag igazolt nyaki spondylosis és diffus tünetek esetén ha MR vizsgálatra nincs mód a myelographia javasolt.
  • Ebben a betegségben, mely gyakran több csigolyát érint korlátai miatt a CT nem igazán használatos.
  • Spondyloticus myelopathiaban a gerincvelő funkcionalis állapotának felmérésére alkalmas a n. medianus somatosensoros kiváltott válasz vizsgálat, ahol a corticalis hullámok megjelenése a gerincvelői hátsó köteg épségéhez kötött (csuklónál n. medianus ingerlése, majd az elektromos aktivitás regisztrálása a nyakon a gerincvelő, ill. a sensoros kéreg felett; a n. medianusban keletkező ingerület döntő többsége a hátsó kötegen keresztül vezetődik át a sensoros kéreghez).
  • Vertebrobasilaris syndromaban a diagnosztikus lehetőségek: nativ gerinc rtg, kétoldali szelektiv vertebralis ill. agyi angiographia, a vertebralis szükülete magasságában CT, a vertebralisok Doppler vizsgálata, haemorheologiai paraméterek meghatározása, illetve epilepszia betegség kizárására EEG.

Kezelés (vertebrobasilaris syndromat kivéve)

  • Konzervativ: spondyloticus eredetű nyaki fájdalom, cervicobrachialgia diagnozisakor (ha paresis még nem fejlődött ki) a konzervatív kezeléstől jó eredmények várhatók. Ez gyakorlatilag megegyezik a nyaki porckorongsérvnél leírtakkal annyival kiegészítve, hogy sokan javasolják a nyaki gerinc enyhe húzását (súlyfürdő) is. A fenti konzervativ kezelés mellett szóba jöhet még a n. occipitalisok percutan infiltrációja (Marcain-Solumedrol).
  • Mütéti indikáció: cervicobrachialgia és spondyloticus myelopathia esetén műtét végzése indokolt a már jól ismert indikációs kritériumok meglétekor:
    • konzervativ kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülő fájdalom
    • krónikusan recidiváló fájdalom
    • krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsősorban paresis)
    • gerincvelői kompresszio klinikai tünetei

Manapság sem spondyloticus cervicobrachialgia, sem myelopathia esetén önmagában nem alkalmazzuk a korábbi évtizedekben végzett dorsalis dekompressziot, mely széles, gyakran többszörös laminektomiából, részleges, vagy teljes izületi rezekcióból, illetve dura- és arachnoidea nyitást követően denticulotomiából állt, ugyanis a műtéttípusnak számos hátránya van. Ezek közül az egyik a postlaminektomias kyphosis kialakulása, mely későbbi súlyos nyaki deformitast, következményes subjektiv panaszokat, valamint gerincvelő érintettséget is okozhat. Továbbá: a nagy, széles feltárás miatt a műtéti területben tömeges hegszövet alakulhat ki, mely gerincvelő és gyöki kompressziot eredményez; és végül, de nem utolsó sorban ventralis kompresszio esetén (súlyos spondylosis) a dorsalis dekompresszio csupán tüneti “kezelés” és az alapvető pathologiai folyamatot nem szünteti meg, igy a kyphosis kialakulásakor a gerincvelő a ventralis spondyloyticus peremeken további mechanikus és vascularis inzultusoknak van kitéve.

A jelenleg általánosan elfogadott műtéti kezelések a ventralis dekompresszio különböző fajtái.

Cervicobrachialgiánál, egy-vagy akár több szegmentum esetében is, hasonlóan járunk el mint a lágy sérvek ventralis műtétjeinél: a porckorong degenerált tartalmának eltávolítása, a térszűkítő spondyloticus peremek lecsipése és szükség esetén (több szegmentum; insatabilitas) fixálás “H” vagy “H-H” lemezzel.

Spondyloticus myelopathiaban a partialis corpektomia a rutin műtéti eljárás. Ennek során a spondyloticus peremeik révén gerinccsatornai szűkületet okozó csigolyatestek középső 3/5 részét (természetesen a közbeeső korongokkal együtt) eltávolítjuk, tehát a gerincoszlopon mintegy "ablakot vágunk". A dekompresszió után ált stabilizálunk; ez történhet többszörös “H” lemezzel graft nélkül, vagy autolog grafttal. Ilyenkor a tibiából vagy a csipőlapátból vett saját csontot a corpektomia méretére alakitjuk és ált. a lemezhez csavarral rögzitjük.

Különösen súlyos - ventralis és dorsalis - szűkület esetén két ülésben, kombinált, elülső (corpektomia) és hátsó (laminektomia) dekompresszio és szükség esetén fixatio is végezhető (ventralisan “H” lemezes osteosynthesis, dorsalisan transarticularis csavaros rögzítés). Általánosságban elmondható, hogy myelopathia esetén a mütét elsősorban preventiv jellegű; javulás enyhe, vagy középsulyos esetekben lehetséges és a restitucio ilyenkor sem mindig teljes. A deompressio elsődleges célja a további progressio megelőzése. A műtét után végzett somatosensoros kiváltott válasz vizsgálatok érzékenyen jelezhetik a műtét hatásosságát.

A nyaki gerinc stabilizációs műtéteivel kapcsolatban hangsúlyozandó az a rendkívül fontos követelmény, hogy a beavatkozás során a nyaki gerinc lordosisa helyreálljon, ugyanis ezzel nagymértékben csökkenthető a fixalt gerincszakasz feletti mozgásszegmentumban a műtét után szinte törvényszerűen jelentkező késői instabilítas mértéke.

Vertebrobasialris syndroma kezelése

  • Egyoldali a.vertebralis szűkületkor, ha a másik ér kalibere normális a beteg konzervativan kezelendő:
    • a nyaki gerinc immobilizálása galérral
    • fájdalomcsillapítás, izomlazítás
    • a haemorheologiai vizsgálat eredményétől függően micro-circulatiot javitó gyógyszerek alkalmazása, mint Trental, Sp54, Mevacor (Lovastatin - koleszterin szintézis gátló).
  • Műtét jöhet szóba a konzervativ kezelés eredménytelensége után ha mindkét a. vertebralison szükület van, ill. egyoldali szűkület mellet a másik ér hiányzik (nem fejlődött ki), vagy hypoplasias. Műtét során ventrolateralis feltárásból a szűkület szintjében a csigolya proc. transversusának mellső felszínét és a környező hegszövetet eltávolítjuk, az eret decomprimáljuk.

XIV.B. Háti porckorongsérv

A háti porckorongsérv meglehetősen ritka, az összes sérveknek kevesebb mint 2 %-a. Ezt az magyarázhatja hogy a háti gerincszakasz a mellkas miatt viszonylag rögzített és a porckorongok kicsik. Sérvesedés leggyakrabban a Th.XI.-XII. és Th.XII.-L.I. csigolyák közötti korongokon alakul ki a már viszonylag mobilis thoraco-lumbalis átmenetben (14.16. ábra). A háti gerincvelői szelvények gyökei kilépésükig csak rövid utat tesznek meg distalis irányban a gerinccsatornában, ezért a porckorongsérvek rendszerint a nekik megfelelő számú gyököt nyomják.

Számozás: a Th.I.-II. csigolya között (Th.I. porckorong) lép ki a Th.1. gyök, a Th.XII.-L.I. között (Th.XII. porckorong) pedig a Th.12. gyök.

A sérvek többsége medialis elhelyezkedésű (14.17. ábra) ezért inkább a gerincvelő károsodás tünetei állnak előtérben: háti, vagy kétoldali övszerű fájdalom mellett spasticus paraparesis, fokozott alsó végtagi mélyreflexek, pyramisjelek, vegetatív zavarok.

Az inkább gyöki érintettséget okozó lateralis sérvek féloldali, övszerű kisugárzó fájdalmakat okozhatnak, melyek utánozhatják hasi vagy mellkasi szervek organicus fájdalmait. Természetesen gyöki és gerincvelői tünetek együttesen is fenállhatnak.

A betegség progrediálhat lassan fokozatosan, amikor spinalis tumor, vagy SM gyanuját kelti. Ugyanakkor rossz mozdulat, vagy kisebb traumához kapcsolódóan, a sérv kiszakadása miatt órákon, vagy napokon belül a teljes harántlézió klinikai képe is kialakulhat. Utóbbi igen rossz prognosisú, mert a tünetekért nemcsak a direkt mechanikus irritáció, hanem (és ugy tűnik ez a döntő faktor) a gerincvelő felszinén futó erek kompresszioja miatti hypoxia-anoxia is felelőssé tehető, melynek következményei általában irreverzibilisek.

A fő diagnosztikus eljárás az MR, ennek hiányában myelographia végzendő.

Műtét. Háti porckorongsérv eltávolítása hátsó feltárásból (laminektomia) nem ajánlatos, mert a gerincvelő elkerülhetetlen eltartása tüneteket okozhat, vagy a meglévőket súlyosbíthatja. Kevésbé traumatikusak a posterolateralis feltárások, mint a transpedicularis-costotransversektomias, ill. transthoracalis transpleuralis megközelítések. A műtéti eredmények, tekintettel a gyakori gerincvelői érintettségre kevésbé jók, mint pl. lumbalis porckorong sérvek esetén.

XIV.C. Degeneratív ágyéki gerincbetegségek

Az ágyéki porckorongsérvvel viszonylag részletesebben foglalkozunk, gyakori előfordulása miatt. Nincs gyakorló orvos, aki ne találkozna derékpanaszokkal, ha máséval nem, sajátjával. Életünk folyamán 80% eséllyel szenvedünk, legalább egy alkalommal, komolyabb deréktáji fájdalomtól, ötödünk alsó végtagba sugárzó fájdalmat is tapasztal.

A krónikus lumbalis gerincfájdalom az átmeneti munkaképtelenség (táppénz) leggyakoribb oka. 1971 és 1984 között az USA-ban az össznépesség növekedéséhez képest 14-szeresére nőtt az ágyéki gerinc betegség miatti tartós munkaképtelenség gyakorisága. Ez példátlan morbiditás növekedés.

Az összes krónikus beteg 10%-a agyéki gerincbajban szenved. Radikuláris tünetek a derékfájdalmak 13-14%-ban jelentkeznek. Bár csak a betegek töredéke kerül műtéti kezelésre, a műtéti szám évről évre növekszik.

A különböző ágyéki gerinc elváltozások, így a discus sérv, a spondylosis és spondylarthrosis, a stenosis, a "csigolya elcsúszások", a degeneratív scoliosisok hátterében közös pathogenesis, egységes pathodinamika, a gerinc-szegmentum instabilitása rejlik. Hogy végül melyik kórforma alakul ki, függ az adott beteg anatomiai variációitól, s a terhelés módjától.

A gerinc mozgásszegmentum: A Junghans által definiált fogalom funkcionális egységet takar, amely egy többcompartmentalis izülettel hasonlítható össze. Két synovialis ízületből és egy avascularis bradytroph szövetből (discus intervertebralis) áll ez a különleges funkcionális egység. Ventralis és dorsalis részeit különböztetjük meg. Ventrális: a két csigolyatest fedőlemezei, a porckorong, a ligamentum longitudinale posterius és az anterius; a dorsalis alkotórész: a csigolyaívek, a kisízületek és a hátsó szalagrendszer, azaz a ligamentum inter- és supraspinosum, intertransversarium és flavum, valamint a paravertebralis izomzat.

A mozgásszegmentum fiziológiás állapota a stabilitás. A segmentum akkor stabil, ha minden alkotóeleme minden fiziológiás testtartásban megtartja összetartozását, azaz kohézióját. A három izületi rendszerből a porckorong biztosítja a valódi összeköttetést. A porckorong a mozgásszegmentumban axialis mozgást tesz lehetővé, elasticussága rotációs, extensios, flexios képességet biztosít, de a két kisizülettel együtt rendkívül korlátozza az oldalmozgásokat.

A gerinc hosszának negyedét, az ágyéki szakasz harmadát a korongok alkotják. Erős, gyűrűs szerkezetű külső rostjaik (annulus fibrosus) által körülfogott kocsonyás, képlékeny belsejük (nucleus pulposus) révén a hajláskor, emeléskor ébredő, több száz kilopondos erőt is képesek elviselni.

A mozgásszegmentum beidegzése: N. spinalis; ramus anterior, ramus posterior. Ez ramus medialis, ramus lateralis és ramus intermediusra oszlik. A n. spinalisból indul ki a ramus recurrens, vagy r. meningealis, másképpen Luschka féle nervus sinu-vertebralis, amelyek egymással és a túloldaliakkal plexust képeznek. Egy-egy mozgási szegmentumot legalább 3 nervus sinu-vertebralis lát el. A n. sinu-vertebralishoz csatlakozik a sympathikus határkötegből egy radix sympathicus, a ramus anterior nervi spinalishoz pedig a ramus communicans albus et griseus (utóbbi viscero-afferens, előbbi sympathicus efferens rostokat ad). A dermatoma fogalma Foerster nevéhez fűződik: azon bőrterületek összege, amelyeknek az afferens idegei egy szegmentalis idegbe futnak össze. A sclerotoma kötöszöveti egység, s a szomszédos szalagok, izületek ingerlése a dermatomán kívüli kötőszöveti képletekre is kivetülhet.

A mozgásszegmentum ventrális és középső része a nervus sinu-vertebralisok révén beidegzettek, a hátsó segmentum rész pedig két rami posteriores-ból (a nervus spinalisból) ered. E beidegzés magyarázza azt, hogy az eltérő pathológiai elváltozások kiváltotta radikuláris, pseudoradikuláris és vertebrogén panaszok összemosódhatnak, hiszen a n. spinalis révén ugyanazon idegen át ugyanabban a gerincvelői szegmentumban lévő fájdalomprojektios rendszerben kerülnek feldolgozásra, azaz nem igazán jól lokalizálhatók. Az angolszász irodalom ezt ú.n. referred pain-nek nevezi (egy specifikus afferens által ellátott terület ingerlése kivetül a teljes dermatomára, s a kiváltó fájdalmas inger pontosan nem lokalizálható a dermatomán belül). Pl. kisizületi subluxatio, tokfeszülés radikuláris kivetülő fájdalmat is okoz, mintha gyöki compressio is lenne. Igy keletkezik a pseudoradikuláris fájdalom (azaz a tünetek csak részben respektálják a dermatoma határait).

XIV.D. A szegmentális instabilitás patofiziológiája

A “stabilitás “nem statikus morfológiai terminus technicus, hanem funkcionális, dinamikus fogalom. Pl. egy 15 éves beteg számára normálisnak tartott mozgásképesség egy 50 éves számára már kóros. A csökkent stabilitást először a hátizomzat nagyobb igénybevétele kompenzálja. Az is csökkent stabilitásra utalhat, ha a klinikai tünetek már kis terhelésnél is megjelennek.

Az ágyéki gerinc degeneratív elváltozásainak primum movens-e a discus intervertebralis involutios folyamatában van. A discus dehidratioja következtében az ú.n. chondrosis jön létre. Születéskor az annulus fibrosus 80 %-a, a nucleus pulposus 90 %-a víz, 20 éves életkorban pedig ez 70-, ill. 75 %-ra csökken le. Főleg a nucleus pulposus elasticus sajátosságai csökkennek fokozatosan, mivel az elasticus rostokat kollagén rostok pótolják. 40 éves kor után a porckorongszövet többszörösen fragmentált, szakadozott lehet, főleg a dorsalis harmadban. Ennek következménye az intervertebralis rés beszűkülése, főleg annak hátsó harmadában. Ezt a korral járó involutiot számos faktor gyorsítja meg: napi traumák, a hirtelen fokozott, vagy túlzott igénybevétel, a tartós, természetellenes testtartás, a testsúly stb. Tartós fennállása esetén osteochondrosis jön létre, amely a határoló csontos elemek (fedőlemezek) degeneratioját jelenti.

Már az involutios folyamat korai stádiumában körülírt porclaesio alakulhat ki a porckorong állományában, ugyanakkor a mozgásszegmentum többi része még csaknem teljesen ép, ez az ú.n. korai discussérv. Az az instabilitás, amit egy ilyen laesio okoz, és amely a műtét után is esetleg megmarad, általában jól kompenzált.

A szegmentumot érő flexios, rotaciós sérülések, mikrotraumák az annulus fibrosus károsodásához vezethetnek, amely - elsődlegesen - szintén discus prolapsust provokálhat.

Kisizületi arthropathia capsularis insuffitientiához vezethet. A mozgásszegmentumban hypermobilitás jön létre, amely ugyancsak elsődlegesen discus degeneratiot hozhat létre.

A szegmentális instabilitás az a kulcs, amely a mozgásszegmentum sokféle degeneratív kórfolyamatának alapvető mozzanata: magyarázza a deformációt okozó spondylosis minden formáját, a szerzett lumbalis szűk csatornát, a lumbalis porckorongsérvet.

A leggyakoribb degeneraciós folyamat: A porckorong, azaz az intervertebralis rés - főleg annak hátsó harmadaban való - beszűkülése a mozgásszegmentum cranialis csigolyájának hátracsúszását eredményezheti (retrolysthesis), egyúttal a caudalisan elhelyezkedő csigolya cranialis ízületi nyúlványának ventralis eltolódása jön létre. A cranialis csigolyatest hátracsúszása 3-5 mm nagyságrendű. Ezt CT vizsgálatok jól kimutatják. A caudalis csigolya cranialis ízületi nyújtványának ventralis elcsúszása valójában izületi subluxatio, amely az ízületi tokra feszítést gyakorol, és ez komoly fájdalommal jár.

A későbbiekben az izületi felszínen osteophyták, synovia kinövések és tokfibrosis jön létre, azaz a spondylathrosis alakul ki. Hogy a lumbalis instabilitás azonnal klinikai tüneteket okozna, nem szükségszerű. Évekig fennállhat az instabilitás anélkül, hogy manifest panaszokat okozna, s előfordulhat, hogy e látens kórforma csak nagy megterheléskor okoz tüneteket.

Az involutios folyamat utolsó, nem mindig szükségszerűen bekövetkező fázisa a két csigolya közt létrejövő, részben fibrotikus, később csontos összeköttetés, amely végül az instabilitás mérséklődéséhez vezet. Ez magyarázza, hogy az idős korúak rendkívül előrehaladott, súlyos spondylosisa meglepő módon kevés klinikai tünettel jár. Ennek oka a spondylosis okozta stabilizálódás..

A porckorongsérv tehát - a betegség kimenetele szempontjából - a szegmentális instabilitás két fázisában jelentkezhet: vagy az involutios folyamat elején, vagy később, amikor már az instabil mozgásszegmentum következtében súlyos másodlagos ostechondrosis, spondylosis és spondylarthrosis is kialakult. A két forma klinikai megjelenésében csaknem két külőn betegséget takar. Az involutios folyamat kezdetén jelentkező lumbalis discussérv körülírt porckoronglaesio egy messzemenően funkcióképes és intact gerincben.

A másik, az involutios folyamat végén jelentkező forma, olyan porckorongsérv, amely súlyosan degenerált gerincen, mozgásszegmentumon alakul ki. Igy a gyöki compressio mellett pseudoradikuláris és vertebrogén tüneteket okozó subluxatio, spondylosis és spondylarthrosis szerepelhet a háttérben.

XIV.D.1. Klinikai tünetek

A korong degeneratio során az körkörösen előboltosul. Az előboltosulás gerinccsatorna felé eső szakasza comprimálhatja a hátsó hosszanti szalagot, ill. a durazsák ventralis oldalát, s mindez a lumbagonak nevezett deréktájra, keresztcsontra lokalizálódó fájdalmat okozza.

Az acut lumbago igen hevesen, egy "rossz mozdulat után alakul": a kisízület acut subluxatioja, mely egy instabil, de korábban kompenzált mozgásszegmentumban jön létre. A fájdalmat a tok feszülése, tartós fennmaradását becsípődése okozhatja. A fájdalmas izomspasmus a subluxatioval egyideig tart. Manualtherapia, vagy az ízületi érzéstelenítés hatásossága a kisízületi subluxatioval jól magyarázható. A mozgáskor, terheléskor fokozódó, évente néhányszor kifejezettebbé váló derékfájdalom, mely gyakran óvatlan, kampányszerűen végzett fizikai munka után jelentkezik, a beteg jó ismerősévé válik, néhány nap pihenés, fájdalomcsillapítók mellett lassan megszűnik, hogy később hasonló formában visszatérjen, vagy akár végleg elmaradjon.

Az esetek egy részében az előboltosuló korong nem húzódik vissza a helyére, hanem előrehajlott derékkal végzett emelés, tüsszentés vagy banális mozdulat után az alsó ágyéki szakaszon fokozatosan elkeskenyedő hátsó hosszanti szalag mellett, féloldalt tovább boltosulva, porckorongsérvvé fajul, s a durazsákból kilépő, ott futó ideggyököt comprimálva, lumboischialgias panaszokat okoz.

A lumboischialgia (idegbecsípődés, boszorkánylövés, ülőidegzsába, stb.) jellegzetesen féloldali, derékból a forgón át az alsó végtag valamely felszínén különböző távolságra, akár az ujjakig sugárzó fájdalom, mely igen heves lehet, komoly mozgáskorlátozottságot okozhat, a beteget orvoshoz kényszeríti. A fájdalom nyugalomban enyhül, hasprésre viszont fokozódik, mert ilyenkor a pangó spinalis vénák tovább fokozzák a térszűkitést.

  • Tipikus esetben a beteg nehezen, csípőben kissé anteflectalt derékkal közlekedik, fájós alsó végtagját tehermentesítve, kissé hajlott térddel sántikál, a gerinc functionalis scoliosisba görbül, a csípő lateral felé helyezett (antalgiás tartás, járás). Ez a kényszertartás a vizsgálati asztalon fekve is megmarad (aggravatio felismerése!). A lumbalis lordosis elsimul, esetleg kyphosissá alakul, a paralumbalis izomzat tónusa fokozódik, az helyenként kötegessé, érzékennyé válik.
  • A IV. és V. ágyéki csigolya tövisnyúlványa, valamint a nervus ischiadicus lefutása menti pontok (Valleix pontok) szintén nyomásérzékenyek.
  • Igen fontos a Laségue jel pozitivitása: a nyugodtan, hátán fekvő beteg térdét egyik kezünkkel előlről megtámasztjuk, másikkal bokája alá nyúlva, a nyújtott, passzív alsó végtagot óvatosan, csipőben flectáljuk. Ekkor a több mm-t nyúló n. ischiadicus a sérült gyököt, mintegy ráfeszíti az elődomborodó korongra, s a beteg bizonyos szögű lábemelés után a jellegzetes kisugárzó fájdalmat jelzi, s hevesen tiltakozni fog a további kisérlet ellen. Behajlított térd mellett a csipőhajlítás sokkal kevésbé fájdalmas és a csípő rotatioja sem fájdalom-provokáló (differenciál diagnosis: csipőizületi gyulladás, arthrosis). A fájdalom jelentkezésekor a lábemelés mértékét fokban adjuk meg. Pl.: Laségue jel j.o. 60 foknál pozitív. Az ép oldalon a Laségue jel negatív, vagy az ép alsó végtag emelése is a beteg oldalon provokál fájdalmat: keresztezett Laségue jel. Az életkor előrehaladtával, a Laségue jel kiválthatósága csökken.

A gyöki compressio a fájdalom mellett, a környéki idegbántalomra jellemző tüneteket okozhatja. Ezek vizsgálata útba igazít a sérült gyök meghatározása, ill. a további teendők vonatkozásában.

Csökkenhet a gyök által innervált izomcsoport tónusa, trophiája, ill. ereje. Mivel az esetek túlnyomó részében, a legalsó két korong egyike sérült, az ezek által okozott tünetekre szorítkozunk.

A korongokat, ágyéki csigolyaréseket, a felettük elhelyezkedő csigolya számáról nevezzük el, így a IV. rés a IV. csigolyatest alatt, az V. rés az V. csigolya és a sacrum felső segmentuma között helyezkedik el. A gyökök lefutása lumbalisan caudalis irányú, így a IV. korong sérvesedése rendszerint az L5 gyököt, az V. korongé, az S1 gyököt comprimálja. Az alsóvégtagi izomcsoportok is polyradicularis beidegzésűek, így egy gyök teljes compressioja sem vezethet valamely izomcsoport plaegiájához, ugyanakkor kiterjedt sérv több gyököt is nyomhat.

  • Leegyszerűsítve az L5 gyök laesioja nehézséget okoz a láb és lábujjak dorsalflexiojában. Ha az L4 gyök is sérült, peroneus típusú paresis jön létre. (A mm. gluteusok tónusa, ereje is csökken, szemben a fibula fejecsnél kialakuló, nervus peroneus compressionál észlelt n. peroneus paresissel!). Az S1 gyök sérülése, a m. triceps surae gyengülését okozza, így a lábujjra állás okoz nehézséget. Mivel ezen izmok elég erősek, célszerű a vizsgálatukat nem kézujjal végezni. Ha a beteget megkérjük, hogy egészséges térdét behajlitva álljon fájós lábára, és egy lábon többször egymás után álljon lábujjhegyre, ez enyhe paresis esetén is kevesebbszer sikerül, mint az ép oldalon.
  • A mélyreflexek közül L5 sérülés esetén a patella és Achilles reflex elvileg nem változik, S1 sérüléskor az azonos oldali Achilles reflex renyhébbé válik, vagy hiányzik (nem kiesett !!).
  • Jellegzetes, a fájdalommal megegyező lefutású, gyöki jellegű érzészavart tapasztalhatunk a dermatomának megfelelően. L5 laesio esetén a hypalgesia a comb külső felszínén, az alszár külső, majd első felszínén át, az öregujj területén jelentkezik. S1 bántalomnál, tábornoki nadrágcsikhoz hasonló, és a lateralis talpszélt, valamint a külső lábujjakat érinti.
  • Vegetativ zavar jeleként a végtag hűvösebb lehet, fázhat, sőt a megfelelő dermatomában, trophicus bőrelváltozásokat találhatunk (a perifériás artériás pulsatio jól tapintható).
  • Ritkán előfordul a korong extrém sérvesedése, ilyenkor a durazsákból, még ki nem lépett rostok compressio alá kerülve, kétoldali lábmozgatói paresis, valamint az akaratlagos vizeletüritési zavara (rendszerint retentio) jelentkezhet, lovaglónadrág betétszerű érzészavar kiséretében: cauda laesio.

Az instabilitás klinikai jelei: terhelésfüggő derékfájdalmak, izomspazmus, felegyenesedéskor derékfájdalom, üléskor villámszerű derékfájdalmak, "a gerinc szétszakad" panasz, radikuláris tünetek, pseudoradikuláris tünetek, paraesthesiák. (@@@ ábra.)

Kezelés: Bár a lumboischialgia, nyilván egyidős az emberiséggel, a leggyakoribb okául szolgáló porckorongsérv kórképző jelentősége, csak 1934 óta ismert. Addig konzervativan kezelték, s most is le kell szögezni, a lumbago, lumboischialgia kezelése általában és elsősorban konzervatív.

  • A hagyományos kezelés basisa a szigorú ágynyugalom kemény fekhelyen (de nem deszkán), csipőben kissé flectalt, térdben enyhén alápolcolt alsó végtaggal.
  • Meg kell értetnünk a beteggel a szigorú ágynyugalom fontosságát. Ilyenkor a tövisnyúlványokra gyakorolt enyhe tartós nyomás mellett, a korongtartalom zsugorodhat, helyére visszahúzódhat, a gyöki irritatio megszűnik. Helytelenül jár el az orvos, ha betegét ezen acut stádiumban, pl. injectiora naponta rendelőjébe kéreti. A szigorú fekvés ne tartson tovább 10-14 napnál. Az igénynek megfelelő erősségű, nem kábitó fájdalomcsillapító és nem steroid gyulladásgátló, kifejezett izomspasmus esetén izomlazító gyógyszerek mellett enyhe sedalasra, minor tranquillansra lehet szükség. Az esetek, kb. 80 % ában, e kezelés javuláshoz vezet, a fájdalom, kényszertartás sokat csökken és óvatos mobilizálás mellett megszűnik. Recidív panaszok lehetségesek, a panaszmentes időszak nehezen becsülhető, több évtized is lehet, ill. a gyógyulás véglegessé válhat.

  • Műtéti indicatio: Sürgős műtét abszolút szükségessége merül fel cauda laesio kialakulása esetén. Teljes gyógyulás csak gyorsan (órákon belül) elvégzett műtét után várható!!
  • Sürgős műtétet javasol az orvos néhány napon belül kialakuló közepes vagy súlyosabb izomgyengeség észlelése esetén is, mert a paresis javulása rendszerint csak a gyök decompressioja után következik be, akkor sem gyorsan, hetek, esetleg hónapok alatt.

    Paresis hiányában a műtéti indicatio relatív! Ha adequat hagyományos kezelés mellett a fájdalom nem szűnik, és a normális életvitel lehetetlenné válik, ill. a natív röntgenfelvételek sem vetnek fel egyéb kóreredetet, műtét végezhető.

Ha az anamnesis, klinikum alapján, a beteggel egyetértésben, műtét mellett döntünk, akkor van helye a diagnosis egyéb, képalkotó eljárásokkal történő bizonyításának:

  • A natív röntgenfelvételek a korongot, így a korongsérvet, természetesen nem ábrázolhatják. Elkészítésük mégis fontos, mert a degeneratív jelek mellett a mozgásszegmentum állapota, esetleges traumas eltérés, csont destrukciót okozó daganat, fejlődési rendellenesség: záródási zavar, lumbalisatio, sacralisatio, spondylolysis, spondylolysthesis kerülhet felismerésre. Ábrázolódhat az ágyéki gerinc sagittalis átmérőjének elsődleges, ill. másodlagos rövidülése. A ferde irányú Dittmar felvételek, a recessus lateralisok szűkületét mutathatják ki, a functionalis felvételek a mozgásszegmentum instabilitására utalhatnak.
  • Egyértelmű klinikai kép esetén, a gyanúba vett rés CT vizsgálata bizonyitja a korongsérvet. Meg kell jegyezni, a CT kép és a klinikai kép nem feltétlen correlál, a CT vel kimutatott, bizonyított korongsérv sem jelent műtéti indicatiot, ha a megfelelő klinikai jelek hiányoznak.
  • Néha nem mellőzhető a lumbalis punctioból végzett pozitiv kontrasztos myelographia. A feltöltött durazsákon képződő benyomat, a gyöktölcsér telődési hiánya utal a korongsérvre. Igy a teljes lumbalis gerincszakasz megitélhető, jól ábrázolódik a liquor passage esetleges akadályozottsága. A nyert liquor serológiai vizsgálata Lyme borelliosist is igazolhat. Még pontosabb morphológiai képet ad a myelographia után végzett CT vizsgálat.
  • Az MR vizsgálat egyesiti a CT és myelographia előnyeit, s ha a klinikai vizsgálat alapján “magasabban” elhelyezkedő korong sérvesedésére van gyanu, az MR első vizsgálatként javasolható.

A műtétnél a megfelelő rés magasságában, a tövisnyúlványokról leválasztjuk a paralumbalis izomzatot, azt eltartjuk, majd a rést határoló ívek közül a sárga szalagot kimetszve, (flavotomia) felkeressük a durazsákot, a kilépő gyököt, s azt eltartva távolítjuk el előbb a korong elődomborodó, esetleg kiszakadt, elmozdult részletét, majd a korongüregbe nyúlva, lehetőség szerint a maradék korongtartalmat is.

Szükség lehet a csigolyaív részleges elvételét (arcotomia) esetenként a kisizület levésésére (facetektomia). Ha a teljes csigolyaiv féloldalt kerül eltávolitásra, hemilaminektomiáról, ha mindkét oldal, laminektomiáról beszélünk.

Sikeres műtét után a beteg radicularis típusú fájdalma azonnal megszűnik, az izomgyengeség, jóval lassabban mérséklődik. Az érzészavar - zsibbadás - egy része gyakran nem múlik el, az esetleges mélyreflex-renyheség is tartós marad.

4-6 hét lábadozás után nem kifejezetten nehéz fizikai munkát végző beteg munkába állhat. Követéses vizsgálatok alapján a volt betegek kb. fele, teljesen panaszmentes, harmaduk időszakos mérsékelt derékpanaszok mellett, szokványos életmódot folytathat.

Kb. 5 %-uk később kiújuló panaszok miatt, ismét műtétre kerül.

Gyakori postoperativ panasz az elsősorban reggeli felkelésnél, tartós ülés után észlelt deréktáji mozgáskorlátozottság. Ennek oka rendszerint az eltávolított korong résének elkeskenyedése, melynek következtében, a felsőtest súlya a kisizületekre hárul. A szokatlan terhelésre, arthrosissal válaszolnak az ízületek. Jó hatású a fekvőbeteg intézetben végzett komplex fiziotherapia.

Paresis esetén a mielőbb megkezdett, szelektív ingeráram kezelés sietteti a javulást, melynek mértéke életkortól és a paresis kialakulása, valamint a műtét időpontja között eltelt időtől függ. Ugyanez érvényes az esetleges vegetatív zavarra is. Igy a kellő időben történő felismerés e tünetek esetén döntő fontosságú.

Egy ischialgias beteg vizsgálatakor sem maradhat el az izomerő ellenőrzése, valamint az esetleges vizeletindítási nehézség tisztázása!

A beteget leginkább aggasztó fájdalom hirtelen csökkenése, olykor a paresis kialakulásával társul, s ez esetben nem javulást, ellenkezőleg, a szenvedő gyök súlyosabb laesioját jelzi.

Online felhasználók

Jelenleg 0 felhasználó és 3 vendég van a webhelyen.

Számlálók

  • Oldal megjelenítések: 113,852
  • Egyedi látogatók: 13,299
  • Regisztrált felhasználók: 3
  • Blocked Users: 0
  • Publikált tartalmak: 140
  • Server IP: 178.238.222.133
  • Az Ön IP címe: 78.131.29.249
  • Indulás: 2008-11-28

Tartalom megosztás

Tartalom átvétel