IX. Cranio-cerebralis Sérülések


A koponyasérülés jelentős szerepet játszik a morbiditási és mortalitási statisztikák alakulásában. A motorizált társadalmakban a trauma a daganatos és cardio-cerebralis vascularis betegségek után a 3. legyakoribb halálok. Fiatal korban a halálokok között a trauma áll az első helyen. A traumás esetek több mint felében a koponyasérülés tehető felelőssé a halálért.

IX.A. A kopnyasérülések osztályozása

A koponyasérülések osztályozásának szempontjai:

  1. a koponyüri fertőzés veszélye alapján
  2. az agy károsodásának ideje alapján
  3. a sérülés kiterjedése alapján

Ad a./

A koponyaüri fertőzés veszélye alapján (ennek különösen nagy jelentősége volt az antibiotikumok megjelenése előtt) a sérülés lehet nyílt vagy zárt. Nyílt a sérülés, ha a koponyaür közlekedik a külvilággal, megteremtve az utat a kórokozók koponyaürbe jutásához.

Ad b./ Az agy károsodásának ideje alapján primer és secunder sérüleseket lehet elkülöníteni. A primer agysérülés az erőbehatás pillanatában alakul ki (agyzúzódás, commotio, diffus axonsérülés). Mai ismereteink szerint az így kialakult agyi elváltozások therapias eljárással nem helyrehozhatók. A sérülést követő, később kialakuló másodlagos agyi elváltozások megelőzése vagy megszüntetése a neurotraumatologia elsődleges feladata.

Ad c./ A sérülés kiterjedése alapján focalis (contusio, intracranialis vérzés) és diffus agysérülést lehet elkülönítetni (commotios syndroma, diffus axonalis sérülés).

IX.B. A koponyasérülés biomechanikája

A koponyát ért mechanikus erőbehatás típusa változatos, összetett.

Az erőbehatás lehet lassú (staticus) vagy hirtelen, rapid (dinamikus).

Staticus erőbehatásnál, ha a koponyát összepréselő erő kellő nagyságú, multiplex koponyatörés, majd az agy compressiójának, distorsiójának következtében fatális agysérülés alakul ki. Ez a tipusú sérülés igen ritka.

Sokkal gyakoribb a dinamikus erőbehatás következtében kialakuló koponyasérülés. A dinamikus erőbehatásnak 2 típusa van, az impulsiv, és az impact.

Impulsiv erőbehatásnál a hatóerő nem direct módon a koponyát éri, hanem a testet, és ennek hatására a koponya hirtelen elmozdul (acceleratio, decerelatio).

Az impact erőbehatás (nekicsapódás) a legyakoribb koponyasérülési forma. A koponyának csapódó tárgy contact és rendszerint accerelatiós sérülést is okoz.

A contact és accerelatiós sérülések következményei:

Contact sérülés* Accerelatiós sérülés**

Koponya deformatio Felszini elváltozások

Localis: (a koponya és az agy egymáshoz viszonyított elmozdulásaiból)

Koponyacsont törés subduralis haematoma

(vonalas vagy benyomatos, a tárgy alakjától függően)

Mély elváltozások

Contrecoup contusio (magában az agyban bekövetkező elmozdulásokból)

Epiduralis vérzés commotios syndroma

coup contusio diffus axonalis sérülés

Távoli:

Convexitas és basis törés

Nyomáshullámból származó sérülés

Contecoup contusio

Intracerebralis vérzés

* Feltétele: a fejet ért direct ütés, a fej mozgása nem szükséges

** Feltétele a fej mozgása, a fej direct ütése nem szükséges

IX.C. Az agysérülések pathológiája

IX.C.1. Contusio cerebri (agyzúzódás)

IX.C.1.a) Corticalis contusio

Az agykéreg zúzódása a koponyát ért mechanikus erőbehatás helyének megfelelően, a behatolás alatti agyállományban alakul ki. Enyhe sérülésnél csak az agytekervény felszine zúzódik. Nagyobb erőbehatásnál a contusiós vérzés kéregállományból beterjed a fehérállományba is. A homlokot ért erőbehatások rendszerint a frontális és temporális lebenyre localizálodó zúzódást hoznak létre. A koponya alap és az agyfelszin egymáshoz viszonyított elmozdulása miatt a contusio általában az agy basalis felszinén a legkifejezettebb.

IX.C.1.b) Corticalis-subcorticalis contusio

A koponyát hátulról ért erőbehatásoknál az agyzúzódás a trauma helyén (coup) és a szemközti oldalon (contrecoup) alakulhat ki. Rendszerint az agy sérülése az ellenoldalon kiterjedtebb és súlyosabb. A contusios vérzés kitörhet a felszinre, subdurális vérzést okoz. A subduralis térbe kitört necroticus agyszövettel kevert intracranialis vérzést "burst lobe" "szétrobbant lebeny"-nek szokták nevezni. Az agyzúzódás önmagában nem okoz tudatzavart. A contusio mellett kialakult tudatzavarért a társuló sérülések (pl. diffus fehérállomány laesio, agyduzzadás, térfoglaló contusios vérzés) tehetők felelőssé (1. ábra, 2. ábra).

IX.C.2. Diffus fehérállomány sérülés

A koponya tompa

accerelatios-rotatios

sérüléseinél az agyban nyíró erők ébrednek. Hatásukra

petechialis vérzések

(leggyakrabban a felső agytörzsben, a féltekék fehérállományában és a corpus callosumban) és

axon szakadás

jönek létre. A sérülés nagyságától függően azonnali enyhébb vagy súlyosabb tudatzavar alakul ki. Igen súlyos esetben azonnali halálhoz vezet.

A makroszkópos és mikroszkópos elváltozások a sérülés nagyságától és a sérüléstől eltelt időtől függenek. Közvetlenül a sérülés után az agyfelszinen kóros nem látszik. A féltekék fehérállományában, a corpus callosumban és az oralis agytörzsben apró vérzések láthatók. Később feltünő a fehérállomány megkevesbedése, a tág agykamrák. Mikroszkóposan pár nappal a sérülés után az axonsérülésnek megfelelően úgynevezett retractios ballonok, mikroglia csomók láthatók. Több hét elteltével súlyos demyelinisatio figyelhető meg.

A csak múló tudatzavarral járó diffus fehérállomány sérülések ismétlődésénél a neuronalis károsodás összeadódik (bokszolók encephalopathiaja).

IX.C.3. Commotio cerebri (agyrázódás)

A commotio klinikai diagnosis. Pontos morphologiai háttere nem ismert. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján valószinűnek látszik, hogy a diffus fehérállomány sérülés enyhébb formájáról van szó.

A commotio diagnosis felállításának kritériuma: a sérülés pillanatában kialakuló átmeneti eszméletvesztés és az amnaesia. A sérülést focalis neurologiai jel nem követi, CT vizsgálattal kóros nem mutatható ki.

A retrograd (a balesetet megelőző időre vonatkozó) amnesia általában rövid ideig tart, pontosabban meghatározható a posttraumás amnaesia ideje. Prognosztikailag a posttraumás amnaesia ideje lényeges. Az 1 napnál hosszabb ideig tartó posttraumás amnaesia súlyosabb agyi sérülésre utal.

IX.C.4. Traumás koponyarüri vérzés

Az érsérülésből származó koponyaüri vérzések a koponyacsont és az agyburok között, az agyburkok között, vagy magában az agyállományban alakulhatnak ki. (Extra vagy epiduralis -, subduralis -, intracerebralis vérzés) "Sebészileg jelentős", térfoglaló jellegű vérzés a tartósan eszméletlen állapottal járó sérültek 1/3-ában alakul ki.

Experimentalis és klinikai megfigyelések alapján az acut supratentorialis vérzések jelentős intrakraniális nyomás (ICP) növekedést, a vitalis neurologiai functio zavarát hozza létre, ha a vérgyülem térfogata eléri a koponyaür 4%-át (50 ml) , vagy állományvérzés esetén a vérzés átmérője eléri a 4 cm-t. A koponyaür térfogatának 8%-át (100 ml) elérő, a 6 cm vagy annál nagyobb átmérőjű állományvérzés életveszélyes állapot, beékelődéshez vezet. A hátsó koponyagödörben már a 3 cm átmérőjü vérzés - a kisebb rendelkezésre álló hely miatt - beékelődéshez vezethet.

A kritikus térfogat nagyságát több tényező módosíthatja. Tág extracerebralis folyadéktér mellett (pl. idős emberek) nagyobb, míg szűk extracerebralis tér esetén (pl. gyermekeknél, agyduzzadásnál) már kisebb vérgyülem is térfoglaló, "sebészileg jelentős" lehet.

Az "elviselhető méretű" vérgyülem nagysága direct összefüggésben van a sytemas arterias vérnyomással. 140 Hgmm-ről 60 Hgmm-re csökkenő arterias középnyomás esetén a letalis volumen 30%-akkal csökken.

IX.C.5. Agyduzzadás

Agyduzzadás:

az agy folyadéktartalmának növekedését jelenti. Az agy térfogatának növekedését az agy vértartalmának vagy víztartalmának növekedése okozhatja

A traumás agyduzzadás kialakulhat focalisan az intracerebralis vérzés körül, vagy diffusan az egész agyféltekékre és/vagy kisagyra kiterjedően. A sérülés után az agyi erek paralyticussá válnak. A vérrel telt dilatalt erek az agy volumenének növekedését okozzák (vascularis engorgement). Ez az elváltozás gyermekkorban a legkifejezettebben.

Agyoedema: - az agy víztartalmának növekedését jelenti. Az agyoedema típusai:

  • vasogén agyoedema, amely elsődlegesen a vér-agygát károsodásból ered (ilyen a traumás agyoedema)
  • cytotoxikus agyoedema, amely elsődlegesen a glia és a neuron sejtmembrán károsodásból származik (ischaemia, anoxia okozza)
  • interstitialis oedema (az emelkedett liquor nyomás interstitialis folyadék felszaporodást okoz).

Az agy volumenének növekedése az intracranialis nyomás emelkedéséhez, az agy vér-átáramlásának csökkenéséhez, beékelődéshez vezet.

IX.C.6. Tentorialis /tonsillaris beékelődés

A térfoglaló koponyaüri elváltozások az agy bizonyos részeinek elnyomódását, beékelődését okozzák (lásd agydaganatoknál is). A supratentorialis vérzés okozta progressiv koponyaüri nyomásfokozódás

1. először az agyállomány elnyomását - középvonali képletek dislocatioját okozza,

2. majd ezt követően a temporalis lebeny medialis része beékelődik a tentorialis résbe, a n.oculomotorius és a középagy károsodását okozva (lateralis tentorialis beékelődés).

3. Előrehaladó lateralis tentorialis herniatio vagy a diffus kétoldali féltekei agyduzzadás centralis tentorialis beékelődésehez vezet.

4. Az előrehaladt centralis tentorialis beékelődés vagy ritkábban a hátsó koponyagödri vérzés - a növekvő hátsó koponyagödri nyomás következtében - a cerebellaris tonsillakat a foramen magnumba nyomja. A beékelődött tonsillák a nyúltvelőt károsítják.

IX.C.7. Ischaemias, hypoxias agyi károsodások

Súlyosabb fejsérülésnél gyakran fordul elő az agy ischaemias, hypoxias károsodása. Az agysérülésekben meghaltaknál csaknem mindig kimutatható az agy hypoxias elváltozása.

Kialakulásában extracranialis és intracranialis tényezők játszhatnak szerepet.

Az agyi vérátáramlást csökkentő tényezők (emelkedett intracranialis nyomás, alacsony systemas vérnyomás, tehát csökkent perfúzios nyomás, s károsodott agyi autoregulatio) és ventillatios zavarok (az agytörzsi légzőközpont károsodása, léguti obstructio, mellkastörés, tüdő contusio) idézik elő. A kialakult agyi ischaemia és hypoxia direct agykárosító hatású.

Szövettani vizsgálatnál rendszerint a hypoxiara legérzékenyebb területeken, a hippocampusban és a basalis ganglionokban valamint a vérellátási határterületeken a legsúlyosabb a hypoxias károsodás.

IX.C.8. Infectio

Koponyaűrt a külvilág felé nyitottá tevő sérülések (duraszakadással járó nyilt benyomatos törés, basis törés) megteremtik a kórokozók koponyaűrbe jutásának feltételét, meningitist és/vagy ágytályogot okozhatnak. Ez ritkán következik be a sérülést követő 48 órán belül. Gyakran több hónap vagy év elmúltával alakulnak ki a gyulladásos szövődmények.

IX.C.9. Társuló sérülések

IX.C.9.a) Agyideg sérülések

Az agyidegek sérülése a koponyaalapi törés direct traumas következményeként vagy az agy elmozdulásának, duzzadásának hatására következik be.

  • n. olfactorius: a leggyakrabban sérülő agyideg. Az elülső koponyagödör törése direct módon károsíthatja a tractus olfactoriust. A koponyát hátulról érő erőbehatásoknál a lamina cribrosan átfutó rostok az agy elmozdulása következtében elnyíródhatnak.
  • n. opticus sérülése: az opticus csatorna törésénél fodul elő leggyakrabban. Az ideg zúzódik vagy elszakad - azonnali vaksághoz vezet. Ritkán a látászavar később alakul ki, vagy súlyosbodik. Hátterében az ideg duzzadása, ideghüvelyi vérzés állhat (decompressiv műtéti beavatkozás jöhet szóba).
  • n. oculomotorius: az ideg direct sérülésének vagy az agy beékelődésének következtében alakul ki.
  • abducens: az ideg hosszan fut az agytörzstől a Dorello csatornáig. Könnyen sérülhet vongálódás vagy beékelődés következtében.
  • n. facialis és n.vestiboluchoclearis sérülése a pyramis törésnél fordulhat elő. A facialis sérülés kialakulhat azonnal - az ideg direct compressiójának - vagy később az ideg körüli vérzés duzzanat következtében. A VIII. agyideg traumas laesióján túl hallásvesztést okoz. Halláscsökkenést okozhat a belső fül sérülése, a haematotympanon is. A vestibularis ideg vagy végkészülék sérülése általában pár hónap alatt megszünő szédülést és nystagmust okoz.
  • az alsó agyidegek traumás laesiója ritka.

IX.C.9.b) Koponyatörések

A koponyatörés típusa az erőbehatás nagyságától, irányától, a koponyát ért behatás helyétől, a traumát okozó tárgy alakjától függ.

A csontszövet biomechanikai sajátossága, hogy compressióval szembeni ellenállása nagyobb, mint a tractióval szembeni.

Koponyatörés osztályozása: a törés vonalas, benyomatos (1. ábra, 2. ábra), vagy nyílt lehet (1. ábra, 2. ábra, 3. ábra).

A csecsemőkori koponyatörések sajátságos formája a növekvő törés, és az ún. ping-pong törés.

IX.C.9.c) Traumás carotideo-cavernosis fistula

A koponya alapi törés ritka szövődménye a carotido-cavernosus fistula.

A sérült arteria carotis interna és sinus cavernosus között fistula alakul ki. A sinus cavernosusban és a vele összköttetésben lévő vénákba nagynyomású arterias vér jut. Legjellemzőbb tünetei pulsaló exophthalmus, conjuctivalis hyperaemia és a pulsus syncron surranás a koponya felett (bruit).

Az elváltozás általában életveszélyt nem okoz, következményeként visus romlás alakul ki. Ritkán csillapíthatatlan elvérzéssel fenyegető orrvérzés jöhet létre.

A fistula lezárása intravascularis ballon occlusioval, esetleg direkt műtéti úton történhet.

IX.D. Koponyasérültekkel kapcsolatos azonnali teendők

  • A vitalis functiok, idegrendszeri és társuló sérülések azonnali alapos klinikai vizsgálata.
  • A sérülés helyének, idejének, körülményének, mechanismusának, a pathológiai elváltozás mértékének rögzítése.
  • Az észlelés és intézetbe kerülés között eltelt időben bekövetkező állapotváltozások vizsgálata és dokumentálása.

Azonnali ellátás a baleset helyszinén: a légutak átjárhatóságának, adequat ventillatió biztosítása, a keringés resustitatiója, a társuló sérülések elsősegélye és a sérült gyors intézetbe szállítása.

Alapvető a további agykárosodáshoz vezető hypoxia és hypotensio megelőzése vagy megszüntetése!

IX.D.1. Idegrendszeri vizsgálat

A koponyasérült beteggel kapcsolatos acut teendők megitéléséhez az alábbi neurologiai praméterek vizsgálata elengedhetetlen:

  • tudatállapot
  • a pupillák mérte és fényreactioja
  • a végtagok mozgásai, izomereje

IX.D.1.a) Tudatállapot

(lásd még �IV.E. A tudat zavarai� c. fejezetet!)

A verbalis kontatctusba hozható sérültnél vizsgálni kell a retrograd és posttraumas amnesiat.

A tudatállapot érintettségének első jele az aluszékonyság (somnolentia). A kezdeti időben a beteg könnyen ébreszthető, orientalt. A tudatállapot további romlásakor a beteg mélyen aluszékonnyá, zavartá válik (sopor). "Coma" a tudatzavar azon fokát jelzi, amikor a beteg külső ingerekre nem reagál, felszólításra nem tesz eleget, szemeit nem nyitja és nincs érthető beszéd.

A különböző mélységű tudatzavarok megnevezéséhez használt, különböző terminus technikusok (pl. semicoma, stupor stb.) zavaróak lehetnek. Különböző időben és különböző személyek mást és mást érhetnek alatta!

IX.D.1.b) Glasgow Coma Scalae (GCS)

Sokkal pontosabb, reprodukálhatóbb és egyszerűbb, ha Glasgow Coma Scalae alapján numerikusan adjuk meg a tudatállapot szintjét.

Paraméter Válasz Érték

Szemnyitás Spontán 4

Felszólításra 3

Fájdalomra 2

Nincs válasz 1

Legjobb verbális válasz Tájékozott 5

Zavart 4

Oda nem illő szavak 3

Érthetetlen hangok 2

Nincs válasz 1

Legjobb motoros válasz Felszólításnak eleget tesz 6

Localisalja a fájdalmat 5

Flexió a fájdalomra - elhárít 4

Flexió abnormalis 3

Extensió a fájdalomra 2

Nincs válasz 1

A GCS 8 vagy, az ez alatti érték súlyos koponyasérülést jelez.

IX.D.1.c) A pupillák mérete és fényreactiója

A pupillák méretének és fényreactiójának vizsgálata elengedhetetlen a sérült azonnali, majd későbbi observatioja során.

A nervus oculomotorius müködése a leghasználhatóbb klinikai indikator a növekvő intracranialis térfoglaló folyamatok kimutatásában. A temporalis lebeny herniatiója a n. III. compressióját - pupilla dilatatiót okoz. A dilatatio a kezdeti időben csaknem mindig a téfoglaló folyamat oldalán van. A kezdetben fényre reagáló pupilla a folyamat előrehaladtával fénymerevvé válik. A tovább növekvő intracranialis nyomás hatására az ellenoldali pupilla is kitágul, fénymerevvé lesz.

(A beékelődés jeleként kialakult pupilla dilatatió nem téveszhető össze a direct szemsérülésből vagy n. opticus sérülésből származó pupilla tágulattal!)

A reflexes szemmozásvizsgálatok elsősorban prognosztikai jelentőséggel bírnak.

Az oculocephalicus és oculovestibularis reflexek vizsgálatával az agytörzsi formatio reticularis fuctiojáról nyerhetünk informatiókat.

Az oculocephalicus reflex csak a nyaki gerinctörés kizárása után vizsgálható. A 30 fokkal megemelt fejet a horizontális síkban az egyik oldalról a másikra rotáljuk. Megtartott reflex esetén a szemek a fej mozgásával ellentétes irányban térnek ki.

A caloricus teszt szintén a fej 30 fokos megemelésével, jéghideg vízzel történik. A bulbusok azonos oldali tonusos elmozdulását eredményzi. A oculocephalicus - és oculovestibularis reflexek hiánya igen súlyos prognostikai jel.

IX.D.1.d) A végtagok mozgásainak, izomerejének vizsgálata

A sérülést követő

hemiparesis

vagy

hemiplegia

általában az agyi laesióval ellentétes oldalon alakul ki. Az esetek kisebb részében azonban az azonos oldali végtagok válnak pareticussá. Ennek magyarázata, hogy az ellenoldali pedunculus cerebri nyomódik a tentorium szélének. Ezért a paresis oldalisága csak mérsékelt localisatiós jelentőséggel bír.

Súlyosabb agytörzsi leasióknál spontán vagy fájdalomingerre a végtagok féloldali vagy mindkét oldali tartási zavara alakulhat ki.

A decerebratiós rigiditás a felső agytörzs károsodásakor alakul ki (a felsővégtagok adductiója és befelé rotatiója, extensió a könyökben és flexio a csuklóban és ujjakban; az alsó végtagokban adductió, extensió a csipőben és térdben és flexio a lábfejben). Ritkábban a felső végtagokon flexióval, az alsóvégtagokon extensióval jellemezhető a féltekei fehérállomány és basalis ganglionok (diencephalon) sérülése következtében kialakuló decorticatiós rigiditás jelentkezik.

A beékelődési syndromák klinikai megjelenése (Lásd még �V.A.7. Agyi herniatiok� fejezetet)

@@@Táblázat helye !!!

IX.D.2. Radiologiai vizsgálat

A klinikai vizsgálatot követően - a banális sérüléseket kivéve - a radiologiai vizsgálat elengedhetetlenül szükséges. A makroszkopos intracranialis sérülések CT vizsgálattal kimutathatók.

A CT vizsgálat indokolt, ha

  • a beteg folyamatosan aluszékony, vagy tudatállapota ennél rosszabb,
  • oldaliságra utaló neurologiai kórjele van,
  • a neurologiai állapota romlik,
  • liquorcsorgás észlelhető,
  • olyan társuló sérülések vannak, melyek tartós gépi lélegeztetést igényelnek. (A neurologiai status megítélése ilyenkor bonyolult!)

A CT vizsgálattal jól látható az intracerebralis és extracerebralis vérzés, agyi contusio, oedema és infarctus. Szűk, "slit" agykamrák és basalis ciszternák hiánya generalizált agyduzzadásra utal!

A natív koponyaröntgen vizsgálat jelentősége a CT bevezetése óta csökkent. A "csontablakkal" készült CT vizsgálattal jól kimutatható a koponya törése. Ha a CT vizsgálat indicatios feltételei nincsenek meg, a fejsérült betegnél natív röntgen felvétel készítése javallt. Agyi angiographiara van szükség, ha traumas carotido-cavernosus fistula lehetősége vetődik fel.

A súlyosabb fejsérülést szenvedetteknél, különösen ha arcsérüléssel társul, elengedhetetlen a nyaki-gerinc röntgen vizsgálata is!!

IX.E. Enyhe koponyasérülések

Minden koponyasérült beteget legalább 4 órán keresztül observalni kell.

Az intézeti felvétel miminális kritériumai:

  • az eszméletvesztés (posttraumas amnesia) 10 percnél hosszabb ideig tartott,
  • a betegnek focalis neurologiai kórjele van,
  • koponyatörés,
  • persistens fejfájás, hányinger-hányás a 4 órai obsevatio után is.
  • ha beteg otthoni felügyelete nem megnyugtató

További teendő:

szoros obsevatio (GCS alapján).

Ha hosszabb ideig tartó eszméletvesztés volt, vagy a beteg aluszékony, az agyduzzadás megelőzése céljából:

  • a fej 20 %-os megemelése,
  • enyhe folyadékmegvonás (felnötteknél napi 2-2.5 liter),
  • ha a neurologiai status romlik azonnali CT vizsgálat.

IX.F. Súlyos koponyasérülések

(Lásd még �

V.A.9. A fokozott koponyaűri nyomás kezelése

� c. fejezetet!)

A teendőket a beteg idegrendszeri állapota és az intracranialis elváltozás természete határozza meg:

1. Klinikai és CT vizsgálat

2. Ha a CT vizsgálat térfoglaló intracranialis vérzést igazol, azonnali műtét !

3. Ha nincs sebészi beavatkozást igénylő elváltozás, vagy a beteg már átesett a műtéten a teendők a következők:

A. gondos observatio (GCS alapján)

B. az agy duzzadásának, ischaemias hypoxias károsodásának megelőzése, illetve megszüntetése

a. A légutak átjárhatóságának és adequat vér-oxigenisatio biztosítása.

  • Intubatio javallt akkor ha a sérült "fájdalomingerre flexioval válaszol", vagy állapota ennél rosszabb.
  • Müvi lélegeztetés szükséges ha a ventillatio nem kielégítő (légzőközpont sérülés, aspiratio, tüdő contusio stb.), a hypoxia direct agykárosodást okoz,
  • A hypercapnia az agyi erek dilatatiojahoz vezet, nő az agy vértartalma - az intracranialis nyomás fokozódik.

b.

Folyadék-elektrolit háztartás rendezés és rendszeres ellenőrzése:

  • vérvesztés esetén a hypovolemia correctioja,
  • az agyoedema elkerülése céljából a folyadék túladagolás kerülendő, felnőtteknél napi 2 liter folyadék elégséges.
  • A 125 mmol/liter serum natrium szintnél tudatzavar alakul ki.

c.

A systemas arterias vérnyomás ellenőrzése.

  • Acut fejérülésnél az agyi erek autoregulatioja sérül, a systemas arteriás vérnyomás direct módon hat az agyi erekre.
  • Hypertonia esetén az agy vértartalma jelentősen nő, agyduzzadás jön létre. A 160 Hgmm-nél magasabb vérnyomás csökkentése sedativumokkal, beta-blockolokkal történhet.

d.

Testhőmérséklet ellenőrzése:

  • A testhőmérséklet emelkedés drámaian fokozza az agyi metabolismust így további agyszövet károsodást okozhat. Azonnali lázcsillapítás, fizikális hűtés, Chlorpromasinadás célszerű.

e.

Profilactikus antibiotikus védelem, ha a klinikai kép basis fracturara utal. Ha liquorcsorgás 7 napnál tovább tart, a műtéti megoldás indokolt.

f. Anticonvusiv kezelés:

  • az epilepsias görcsök és különösen a status epilepticus signifikánsan emelik az agyi anoxias károsodást. Görcs esetén intravénas anticonvusiv kezelés indokolt.

Az intracranialis nyomás (ICP) mérése javalt:

  • a beteg neurologiai statusa romlik, a CT vizsgálat koponyüri vérzést nem igazol, de az agyduzzadás egyértelmű jelei láthatók.
  • a beteg fájdalomingerre decerebratio rigiditassal reagal,
  • a GCS 8, vagy ez alatt van.

A magas ICP csökkentése az agyi vérátáramlás javítását és ezzel az agyszövet további károsodásának elkerülését célozza.

Felnőtt korban a koponyaüri nyomás csökkentésének jótékony therapias hatása nem egyértelműen igazolt. Gyermekeknél már viszonylag enyhe fejsérülés is igen súlyos agyduzzadást okozhat. Ilyen esetekben a magas koponyaüri nyomás csökkentése egyértelműen kedvező hatású.

A cél a megfelelő perfúziós nyomás (a szisztémás vérnyomás és az intrakraniális nyomás különbsége) biztosítása: ez általában az intracraniális nyomás csökkentésével történhet, de előfordulhat az is, hogy a szisztémás vérnyomás gyógyszeres emelésére van szükség.

A koponyaüri nyomás mérésére különböző módszerek ismertek. (Lásd �V.A.10. Az intracranialis nyomás mérése� c. fejezetet!)

A 30 Hgmm-nél magasabb ICP csökkentésére használható módszerek:

  • controlalt hyperventillatio a vér PaCO2 30 Hgmm-re történő reductiojával az agyi erek vasodilatatioja és ezzel az agy vértartalma, illetve a koponyaüri nyomás csökkenthető.
  • ha az ICP a hyperventillatio ellenére kellő mértékben nem csökken az agykamrába vezetett katéteren keresztüli agyvíz lebocsátás jöhet szóba.
  • diureticus kezelés: Mannitol vagy Furosemid intermittáló adása. a mannitol osmoticus diuretikum a plasma és az agyszövet osmoticus gradiens különbségén alapul hatása, szokványos adagja 0.5-1 g/kg. A serum osmolalitasa nem haladhatja meg a 320 mOsm/kg-ot.
  • barbiturat therapia: az agy védelmét a barbiturat az agyi metabolismus csökkentő és vasoconstrictor hatása révén fejti ki. Csak megfelelő laboratóriumi és elektrofiziologiai hátérrel használható a módszer.
  • Steroidok: jól ismert, hogy az agy daganatok körüli oedemat a steroidiok drámaian csökkentik. úgy tűnik, hogy a traumas agyduzzadás kezelésében érdemleges hatása azonban nincs.

IX.G. Ellátást igénylő koponyatörések

IX.G.1. Benyomatos koponyatörés

Ez a töréstípus rendszerint kis felszinű vagy éles tárggyal a koponyára mért ütés következtében alakul ki. Az impressio jelentős, ha a benyomott csontdarab elmozdulása eléri vagy meghaladja a csont szélességét. A benyomott tört csontdarab gyakran durasérülést, focalis agyi károsodást okoz. Az esetek jelentős részében a sérült nem veszti el eszméletét. A tört csontszélekből, durasérülésből, agyroncsolásból származó

vérzés

progressiv neurologiai állapotromlást eredményezhet. Nyílt benyomatos koponyacsont törésnél az intracranialis

infectio

veszélye signifikasan nő.

Nyilt benyomatos koponyatörés esetén antibiotikus védelemben, tetanus profilaxis mellett az azonnali műtéti kezelés szükséges.

A preoperativ CT vizsgálat nem csak a törés pontos megitélésében, hanem az alatta elhelyezkedő intracranialis képletek elváltozásáról is felvilágosítást ad.

A műtét a lágyrészsebzés fertőtlenítéséből, a roncsolt részek kimetszéséből és a benyomott csontrész kiemeléséből áll. Ha a dura sérült, vagy ha csont fregmentumok, hajas fejbőr, egyéb külső szennyeződés besodrodik az agyállományba, a roncsolt agyrész gondos kitakarítása, alapos vérzés csillapiítás szükséges. A durasérülés vízhatlan zárást igényel. Erősen szennyezett sérüléseknél és különösen akkor ha a műtéti beavatkozás késik, a benyomott csontrészt el kell távolítani, a rekonstructiot későbbi időre kell hagyni.

A műtéti beavatkozás halasztható, ha a benyomatos törés zárt, és a törés alatti képletek nem sérültek.

Ellentmondóak a vélemények a tekintetben, hogy a posttraumás epilesia kialakulásának megelőzésében a műtéti beavatkozás kedvező hatással bír-e.

A benyomatos koponyatörés műtéti kezelést igényel ha:

  • csont "ablakkal" végzett CT vizsgálat a dura sérülésére utal,
  • signifikans agyi compressio van,
  • a törés nyílt,
  • kozmetikai okokból (pl. fiatal gyermekek homloktáji benyomatos koponyatörés)

Az impressios kopnyatörés után az

epilepsia

jelentkezésének általános gyakoriság 15%. A társuló koponyüri elváltozások súlyosságától függően ez a gyakoriság 3-70% között változik.

Egy évig tartó profilacticus anticonvulsiv therapia javasolt, ha az agy sérült.

IX.G.2. Koponyalapi törés

A koponyalapi törések jelentőségét elsősorban az

infectios komplicatiok

képezik.

Neurologiai következményei legtöbbször az agyidegek sérülése.

Az elülső koponyagödör törése gyakran az arckoponya csontjainak törésével vagy a frontális konvexiatás törésével társul. Súlyos arcsérüléseknél az elülső kopnyagödör törése is igen kiterjedt lehet, dura és frontobasalis agysérülést eredményezve. A dura sérülés megteremti a feltélelét a koponyaüri liquortér és a paranasalis sinusok közötti kommunicátiónak - liquorcsorgást okozva.

A frontobasalis koponyatörés klinikai diagnosisát a periorbitális haematoma (pápászem haematoma) vagy/és subcunjunctivalis haematoma, rhinorrhea alapján lehet felállítani.

A szokványos röntgenvizsgálattal a törés gyakran nem mutatható ki. A specialis röntgenfelvételek, a "csontablakkal" készült CT felvétel segíthet a törés radiologiai kimutatásában.

A törés gyakran okozza a szaglóideg, ritkábban a látóideg sérülését.

A középső koponyagödör törései elsősorban a pyramist érintik. A pyramis tengelyére harántul futó törések gyakran okozzák a VII. és VIII. agyideg sérülését, ritkán eredményeznek agyvízcsorgást, otorrheat. A longitudinalis törések gyakori következménye az otorrhea, ritkán jelentkezik a VII. és VIII. agyideg sérülése.

A pyramis hátsó kopnyagödri törése is okozhat liquorcsorgást.

A középső koponyagödör törésének klinikai jele a 24-48 óra múlva kialakuló retroauricularis duzzanat (Battle jel), a haematotympanon és az otorrhea. Ép dobhártya mellett a dobüregbe kerülő liquor az Eustach kürtön keresztül a garatba ürül.

A hátsó koponyagödör törése általában nem kommunical légtartó sinussal - nem okoz infectios szövődményt. Az alsó agyidegek sérülése ritka.

IX.G.3. Agy-gerincvelői folyadékcsorgás (liquororrhea)

A durasérüléssel társuló

fronto-basalis koponyatörés

megteremti a feltételét annak, hogy a koponyaüri liquortér és a paranasalis sinusok (sinus frontalis, sinus ethmoidealis, sinus sphenoidalis) között fistula alakuljon ki - liquorcsorgás rhinorrhoea jöjjön létre. A fistula fő veszélye az intracranialis infectio, elsősorban a bacterialis meningitis.

A liquorcsorgás kimutatása, a fistula localisatioja az esetek döntő többségében komoly diagnostikus problémát jelent.

Korai stadiumban, az arckoponya sérüléseivel járó esetekben az orrvérzés megnehezítheti a liquorcsorgás kimutatását.

Több héttel vagy hónappal a sérülés után az allergias rhinitis jelenti a fő differencial diagnosticus problémát. Az orrváladék cukortartalmának vizsgálata segít az elkülönítésben.

Agyi duzzadással járó nyilt koponyaalapi töréseknél gyakran csak több nap után, az agyduzzanat megszüntekor, az addig elzárt fistula megnyílásakor jelentkezik a liquororrhea.

Máskor a fistulát az agy herniatioja "eldugaszolja". Habár a hernialódott agy megszünteti a liquorcsorgást a fertőzés veszélye nem szünik meg.

A koponyasérülést később követő többször ismétlődő meningitis is durafistulára utal.

A koponyaüri levegőgyülem (pneumocephalus) a nyilt koponyasérülés biztos jele.

A liquororrhea tényének és helyének kimutatásában segítséget nyújthat a liquortér izotop vizsgálata (csak nagyobb és actualisan liquorcsorgást okozó fistulák kimutatására használható). A ciszternalis térbe juttatott kontrastanyaggal végzett CT vizsgálat nyújtja a legfőbb segítséget a fistula pontos helyének meghatározásában.

A liquorcsorgás konzervatív kezelése a megemelt fejjel történő fektetést, antibioticus kezelést, (leggyakoribb kórokozó a pneumococus, gyermekkorban gyakori a haemphilius influensae) esetenként a lumbalis liquordranage -t jelenti.

Műtéti kezelés válik szükségessé ha:

  • liquorcsorgás 5-7 napnál tovább tart
  • az elülső koponyagödör törését a későbbiekben többször ismétlődő meningitis követi

A műtét a dura fistulájának megszüntetését célozza.

A fülön keresztül agyvizcsorgást (otorrhoea) a középső koponyagödör nyilt töréseinél alakul ki. A fistula csaknam mindig spontán megszünik, és chronicus középfül folyamatok hiányában nem okoz koponyaüri fertőzést.

IX.G.4. A posttraumás epilepsia

A posttraumás epilepsiákat 2 csoportba sorolhatók:

Korai: - a sérülést követően 1 héten belül alakul ki.

Késői: - a sérülés után egy héttel jelentkezik.

Korai epilepsia

Az intézetbe felvett fejsérült betegek 5%-ánál alakul ki. Leggyakrabban a sérülés után az első 24 órában jelentkezik. A fokális és generalizált rohamok egyforma gyakorisággal jelentkeznek. Az esetek 10%-ában status epilepticus alakul ki.

A korai epilesia veszélye nagy

  • gyerekeknél,
  • elhúzódó posttramuás amnesiáknál,
  • intracranialis vérzéseknél,
  • nyílt benyomatos koponyatöréseknél.

Késői epilepsia

A traumát követő késői epilepsia is 5% gyakoriságban fordul elő. Általában 1 éven belül, de esetenként 10 évvel a sérülés után is jelenkezhet. A rosszullét leggyakrabban generalizált, az esetek 20%-ában temporális lebeny epilepsiája (komplex partiális roham) fordul elő.

Késői epilepsia azoknál a betegeknél gyakori akiknek:

  • korai epilepsiájuk,
  • intracraniális vérzésük,
  • nyílt benyomatos koponyatörésük volt.

A profilacticus anticonvulsiv kezelés az epileptogén fokusz kialakulásának megelőzésében nem meggyőző.

IX.H. Traumás intracranialis vérzések

A halálos kimenetelű koponyasérülések leggyakoribb okai a traumás intracranialis vérzések. Különös jelentőségüket az adja, hogy az időben felismert és kezelt esetekben a fatalis kimenetel elkerülhető, sőt a betegek jelentős részénél teljes gyógylás érhető el.

A traumás intracranialis vérzések osztályozása:

Az osztályozás a vérgyülemnek a kemény agyhártyához és az agyhoz való viszonya alapján történik. A vérgyülem lehet:

  • epi- v. extraduralis
  • subduralis
  • intracerebralis

A vérzések egy része nemcsak egy, hanem több térben is előfordulhatnak egyidejűleg. (pl. intracerebralis és subduralis)

IX.H.1. Epiduralis vérzés

A mechanikus erőbehatás következményeként kialakuló csontdeformitás érsérülést (leggyakrabban az a. meningea media szakadását) és ezzel egy időben a kemény agyburoknak a koponyacsont belső felszinéről történő leválasztódását eredményezheti. Az ily módon létrejött ún. preformalt üregben rapid vérzés alakul ki.

A dura leválásának jelentőségét bizonyítja az a tény, hogy fiatal korban, ahol a dura lazábban kapaszkodik a csonthoz, sokkal gyakrabban fordul elő epiduralis vérzés mint idősebbeknél. (20 év alatt az összes intracranialis vérzés 2/3-a epiduralis vérzés, 50 év felett kevesebb mint 5%).

Az epiduralis vérzések döntő többségénél a primer agykárosodás igen enyhe, vagy hiányzik. A kialakult agykárosodást kizárólag vagy döntő mértékben a vérgyülem okozta beékelődés hozza létre.

A vérzés leggyakoribb helye a temporalis regio, ezt követi a frontalis regio. A hátsó koponyagödri és parasagittalis extraduralis vérzések ritkák. A vérzés leggyakrabban az a. meningea media törzsének vagy ágainak szakadásából származik, de kialakulhat a sinus sagittalis superior, sinus transversus vagy az a. meningea posterior sérüléséből is. Ez utóbbi két érkárosodás okozza a hátsó koponyagödri extraduralis vérzést. A felnőttkori epiduralis vérzéseknél 95%-os gyakorisággal, a gyermekkoriaknál 75%-os gyakorisággal látható törés a koponyán.

A klinikai kép az intracranialis nyomásfokozódás és a tentoriális beékelődés tünettanának felel meg. Ezt a képet a társuló primer agykárosodás módosíthatja.

Az esetek 10%-ában az epiduralis vérzés súlyos primer diffus agyi sérüléssel társul. Ezekben az esetekben a beteg a sérülés pillanatában elveszti eszméletét és a későbbiekben nem nyeri vissza. A haematoma növekedésére a tovább romló neurologiai kép - anisocoria, hemiparesis - hívja fel a figyelmet.

Legtöbb esetben a sérülést követően csak átmeneti tudatzavar alakul ki. (commotio) majd a beteg eszméletét visszanyeri (lucidum intevallum) és ezt követően jelentkezik az egyre súlyosabb, a beékelődésből származó tudatzavar.

Az esetek 1/4-ben nincs bevezető tudatzavar.

Ez utóbbi két csoportban az intracranialis nyomásfokozódásra, beékelődésre utaló legjelentősebb symptomák a következők:

  • fejfájás
  • tudatállapot romlás
  • focalis idegrendszeri jelek (pupilla dilatatio, hemiparesis)
  • a vitalis functiokban bekövetkező változás

Fejfájás

a leglényegesebb bevezető jel azoknál a betegeknél, akiknek nem vagy csak átmeneti tudatzavaruk volt. A fejfájás egyre erősödik,

hányás

követi.

Tudatállapot romlás: a leglényegesebb neurológiai jel. Elengedhetetlen a fejsérülés után aluszékonnyá váló beteg szoros obsevatiója különben a beteg könnyen mély comatosus állapotba kerül és meghal.

Focalis idegrendszeri jelek: a haematoma elhelyezkedésétől függenek. Általában a temporalis haematomák azonos oldali pupila dilataioval és ellenoldali hemiparesissel járnak. További progressio mk. oldali paresist, decerebratios rigiditast, kétoldali tág, fénymerev pupillát okoz.

Vitalis fuctiok változása: Cushing által leírt az intracranialis nyomáfokozódásra jellemző hypertonia és a bradycardia alakul ki.

A légzési zavar a kezdeti szakban Cheyne-Stokes légzésben nyilvánul meg. Ha az epiduralis vérzés nem a temporalis regiokban alakul ki a focalis idegrendszeri jelek megjelenésének sorrendisége változik. Frontális vérzésnél az oldaljelek később, a tudatállapot romlása után jelentkeznek, Hátsó koponyagödri vérzésnél a vitalis functiok zavara előbb jelentkezik, a pupillak és a végtag elváltozások hiányozhatnak egészen a mély coma kialakulásáig. Gyakran hirtelen légzébénulás alakul ki.

A CT vizsgálat (1.ábra) az epiduralis vérzések diagnosztikájában forradalmi változást hozott. A vizsgálattal direct módon pontosan meghatározható a vérzés nagysága és elhelyezkedése. A vérzés a koponyacsont belső felszine és az agy között elhelyezkedő biconvex hyperdens térfoglalás képében látható. Jól megitélhető a térfoglaló vérzés okozta agyi dislocatio, beékelődés is.

Kezelés: Az epiduralis haematomák sürgős sebészi megoldást igényelnek. A CT-vel kimutatott haematomának megfelelően patkó alakuló craniotomiás feltárásból teljes haematoma eltávolítást végzünk a sérült eret lezárjuk. Ha a beteg állapota olyan rapidan romlik, hogy CT vizsgálatra nincs idő, úgy a tágult pupilla oldalának megfelelően próbafuratlyukat készítünk, majd a vérzésnek megfelelően ezt craniectomiára egészítjük ki, és távolítjuk el a vérömlenyt

IX.H.2. Acut subduralis haematoma

Az acut subduralis haematoma rendszerint rövid ideig tartó, a fej jelentős elmozdulását eredményező accerelatios sérüléseknél fordul elő. A vérzés általában a

hídvénák szakadásából

vagy a subduralis térbe törő contrecoup contusios vérzésből származik. Az acut subduralis haematomák mortalitása meghaladja a 70%-ot. Ennek oka általában nem a subduralis vérgyülem nagyságával hanem a (sérülés mechanizmusából adódóan) gyakran párhuzamosan jelentkező diffus fehérállomány károsodással magyarázható.

Az acut subduralis haematomák kisebb része artériás eredetű. Az agyfelszini kisebb artériák rögzülhetnek a dura felszinéhez, már enyhe erőbehatás következtében is könnyen sérülhetnek. Ez a vérzésforma rapidan alakul ki, klinikai képe az epiduralis vérzést utánozza. Ellátásukra sürgős, korai műtétre van szükség.

CT vizsgálattal az agyfélteke felett elhelyezkedő hyperdens terület, a középvonali képletek ellenoldalra történő elnyomódása, az azonos oldali oldalkamra összenyomódása látható, az ellenoldali oldalkamra a foramen Monroi elzáródása miatt gyakran kitágult. A subduralis haematoma 10-20 nap múlva az agyállománnyal azonos densitásúvá isodenssé válik.

A contusios vérzéssel társuló acut subduralis haematománál az agyállományban (leggyakrabban a temporalis és frontális lebenyben) hypodens környezettel határolt szabálytalan határú hyperdens terület és felette elhelyezkedő subduralis vérgyülem látható.

A műtét során "kérdőjel alakú" lágyrészlebeny készítése után craniotomias feltárásból a vérgyülem jól kiüríthető, a frontális vagy temporalis állományvérzés a necroticus agyszövettel együtt könnyen eltávolítható (acut subduralis haematoma kezelésénél a furatlyuk elégtelen).

IX.H.3. Traumás intracerebralis vérzés

A traumás intracerebralis vérzések, penetraló koponyasérülések, benyomatos koponyatörés következménye, vagy súlyos összefolyó contusiós vérzésektől alakul ki.

A contre coup contusioknál gyakori a "burst lobe" (szétrobbant lebeny). Az elváltozást a subduralis térbe tőrő nagy lebenyvérzés jellemzi.

Térfoglaló intracerebralis vérzés lehetősége vetődik fel súlyos koponyasérüléseknél, és akkor ha a beteg idegrendszeri állapota romlik.

CT vizsgálattal a vérzés helye és nagysága pontosan meghatározható.

A térfoglaló intracerebralis vérzések sürgős műtéti eltávolítást igényelnek. A kis állományvérzések különösen, ha azok multiplexek nem igényelnek acut műtéti beavatkozást. A vérzés növekedésének veszélye miatt szigorú obsevatio, ismételt CT vizsgálatok szükségesek.

IX.H.4. Késői intracranialis vérzés

Számtalan CT vizsgálat igazolta, hogy az esetek jelentős számában extracerebralis vagy intracerebralis vérzés jöhet létre órákkal vagy napokkal a sérülést követően. A kialakulás mechanizmusa pontosan nem ismert, bár számos pathogenetikai tényező vált már ismertté. A pathomechanizmus központjában az ér külső és belső felszine közötti nyomáskülönbség áll. Az egyik leggyakoribb pathogenetikai factor a magas intracranialis nyomás tamponáló effectusának csökkenése. A késői intracranialis vérzés gyakran a tömegeltolódást okozó vérgyülem eltávolítását, vagy erélyes koponyaüri nyomácsökkentő therapiát követően alakul ki. A contusios agyállományban localis keringési zavar, vasoparalisis jön létre a mechanikusan károsodott érágyban. A társuló systemas hypertensio vérzést okozhat.

A késői intracranialis vérzések kialakulásában a disseminalt intravascularis coagulatios-fibrinolitikus syndroma, véralvadási zavar, (pl alkoholistáknál) is szerepet játszhat.

A késői traumás vérzés veszélye indokolja a súlyos koponyasérült betegeknél a többszöri, ismételt CT vizsgálatot.

IX.H.5. A chronikus subduralis haematoma

A chronikus subduralis haematoma a késői intracranialis vérzések speciális formája.

Kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert

A subduralis térben kialakuló vérgyülem a hídvénák szakadásával veszi kezdetét.

Csak ritkán alakul ki a súlyos fejsérüléshez társuló acut subdurális haematoma következményeként. Rendszerint enyhe fejsérülést követően jelentkezik. Az esetek 1/3-ában az anamnesisben fejsérülés nem szerepel. Minden olyan állapot, amely a hídvénák megfeszülését eredményezi - agyi atrophia, alacsony intracranialis nyomás, (shuntölt hydrocephalus, liquorfistula) -, vagy véralvadási zavarokat okoz, elősegíti kialakulását. Ez magyarázza, hogy a chronikus subdurális haematoma elsősorban idős embereknél, alkoholistáknál fordul elő. A subdurális térbe jutott vérgyülem körül fokozatosan vastagodó tok alakul ki. A tok külső részét fibroblastok képezik az agyfelszin felöli tokrész döntő többségben fibrinből épül fel. A kialakulás második hetében a külső tokrészből angiofibroblastok kúsznak a vérgyülembe és ott úgynevezett makrokapillárisokat hoznak létre. Ezekből a nem teljes értékű erekből származó plazmafiltratió és ismételt "microvérzések" okozzák a vérgyülem növekedését. Az újravérzésekben szerepet játszik a haematoma folyadék fokozott fibrinoliticus aktivitása is.

A haematoma képződésével párhuzamosan folyamatos absorbtio alakul ki az újonan képződött membránban. A membrán teljes kifejlődése után esetenként az absorbtio nagyobbá válik, mint a folyadéktermelés és így spontán haematoma felszivódás is előfordulhat. Általában egy rendkivül törékeny egyensúly alakul ki a folyadékproductio és a felszivódás között. Ez magyarázza, hogy egyetlen furatlyukból történő haematoma eltávolítás is végleges eredményt hozhat.

Klinikai kép nem specifikus. Az előbb vázolt labilis egyensúlyi állapotnak megfelelően a klinika kép lehet fluctuáló, apoplectiform vagy lassan progrediálva előrehaladó.

A három leggyakoribb megjelenési forma:

1. Emelkedett intracranialis nyomás, jelentősebb focalis jel nélkül. Jellemzi a fejfájás, hányás, aluszékonyság.

2. Fluctualo tudatzavar, ezt elsősoban a tudatállapot romlása-javulása, egészében az előrehaladó romlás, majd hirtelen mély tudatzavar jellemzi

3. Progresszív dementia , általában az elbutulás rapid és progresszív. Focalis neurológiai jelek alakulhatnak ki, általában hemiparesis.

A chronikus subduralis haematoma jól diagnostizálható CT vizsgálattal (1. ábra). A haematomának megfelelően extracerebralis hypodenz elváltozás látszik az alatta fekvő agyállomány dislocatiójával (az 1-3 hetes subduralis haematoma isodens lehet az agyszövettel). Ilyenkor csak az agy dislocatioja hívja fel a figyelmet a vérzésre).

Kezelés: a subduralis haematoma koponyán ejtett furatlyukon keresztül jól eltávolítható a subduralis térbe hátrahagyott drain és a fej műtét utáni megfelelő poziciója segít a haematoma újrakeletkezésének megelőzésében.

A craniotomiás feltárásból történő haematoma-tok eltávolítása csak ritkán indokolt (2. ábra, 3.ábra).

Online felhasználók

Jelenleg 0 felhasználó és 3 vendég van a webhelyen.

Számlálók

  • Oldal megjelenítések: 200,140
  • Egyedi látogatók: 21,223
  • Regisztrált felhasználók: 3
  • Blocked Users: 0
  • Publikált tartalmak: 147
  • Server IP: 178.238.222.133
  • Az Ön IP címe: 109.105.13.4
  • Indulás: 2008-11-28

Tartalom megosztás

Tartalom átvétel